血液透析充分性临床实践指南.pptxVIP

血液透析充分性临床实践指南第一页，共七十三页。1990-2010全球维持性透析患者人数2,500,0001,490,000426,000199020002010 Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-40第二页，共七十三页。2006血液透析充分性维持生命 → 最佳透析 回归社会1997、2000、2006年美国肾脏病基金会在其透析质量倡议（DOQI）中对血液透析的充分性的临床指南进行了多次修正和补充第三页，共七十三页。病人预后●生活质量●社会回归 ●患病率 ●死亡率血液透析充分性的目标干体重(3%体重）血压(140/90mmHg)溶质清除充分钙磷代谢(轻微肾性骨病）贫血纠正（110-130g/L)透析充分性营养良好(血清蛋白大于40g/L)酸中毒纠正（血HCO322mmol/L)周围神经病变少或无症状少，并发症少或无Santoro, Kidney Int, 2000第四页，共七十三页。血液透析充分性临床实践指南 1.开始血液透析2.测定和表示血透剂量的方法3.血BUN标本的采集4.血液透析充分性的最低限度5.容量和血压的控制6.保护残余肾功能7.质量改善计划8.儿科血液透析处方和充分性第五页，共七十三页。开始透析—CKD的分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1伴正常或↑ GFR 的肾损伤≥902伴轻度↓ GFR的肾损伤60--893中度 ↓ GFR30--594严重 ↓ GFR15--295肾衰竭＜15(或透析)K/DOKI（Kidney?Disease?Outcome?Quality?Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 第六页，共七十三页。肾衰竭时的准备对CKD-4期患者及家属教育，了解肾衰竭、肾脏替代治疗（包括肾移植、PD、HD）以及保守治疗；对CKD-5期 (eGFR 15 mL/min/1.73 m2)患者，应当评价开始肾脏替代治疗的利弊及风险；对未至CKD-5期的患者，如有肾衰竭的特征性并发症应立即开始肾脏替代治疗。第七页，共七十三页。评估肾功能根据验方程或测定肌酐和尿素清除率评估GFR，不能单纯以血肌酐和尿素氮评判肾功能第八页，共七十三页。血液透析充分性临床实践指南 1.开始血液透析2.测定和表示血透剂量的方法3.血BUN标本的采集4.血液透析充分性的最低限度5.容量和血压的控制6.保护残余肾功能7.质量改善计划8.儿科血液透析处方和充分性第九页，共七十三页。尿素清除率测定方法 ● 尿素动力学模型（UKM）● 尿素清除分数(Kt/V)● 尿素下降比率（URR）NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南第十页，共七十三页。一、尿素动力学模型（UKM） 对于成年患者，应使用正规的尿素动力学模型(UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂量。需要准确的测定下述参数：① 每周透析３次的患者，需测本周第１次透前和透后的ＢＵＮ，以及本周第２ 次透前的ＢＵＮ;② 本周第一次透前和透后的体重;准确治疗时间——本周第一次透析的准确透析分钟数;在本血液透析单位测定的该透析器的有效清除率。通过对两个公式进行数学运算来计算尿素的分布容积是目前最准确和全面的方法第十一页，共七十三页。UKM的优缺点优点：可提供个体化透析方案可计算nPCR检查透析量是否正确考虑残肾功能等缺点：计算复杂，需要计算软件辅助第十二页，共七十三页。二、Kt/V分类1.单室Kt/V（ spKt/V ） 2.平衡Kt/V （ eKt/V ）3.每周标准Kt/V （ std-Kt/V ）spKt/V因计算相对简单而应用广泛K是透析器的尿素清除率（Umin），T是透析时间（min），KT是指在一定的时间内透析器对尿素的清除量，V是尿素在体内的分布容积（L)第十三页，共七十三页。Kt/V自然对数公式spKt/V=-ln(R-0.08 t)+(4-3.5R) x UF/w（Daugirdas公式精确，应用广泛） ln： 自然对数 R： 透析后尿素/透析前尿素 t： 透析治疗时间(h) UF: 超滤量(L) W： 透析后体重(kg)第十四页，共七十三页。Kt/V自然对数公式优点： UKM法的最好替代公式考虑超滤量的影响缺点：不能提供调整透析方案的参数 不能计算nPCR不能评估儿童患者第十五页，共七十三页。三、尿素下降率（URR）的计算公式URR = 100×( 1 - Ct/Co )Co：透析前尿素浓度Ct：透析后尿素浓度第十六页，共七十三页。尿素下降率（URR）测定评价优点：与Kt/V显著相关最简单的评价血透充分性方法缺点： 未考虑超滤量的影响 不提供调整透析方案的参数不能计算nPCR未考