DRG支付改革背景下的病案管理与质控学习培训课件.pptx

DRG支付改革背景下的病案管理与质控 目录CONTENTS01DRG支付改革对病案信息的要求《住院病案首页数据填写质量规范》0203DRG分组与病案首页信息的关系04DRG支付改革下的病案管理与质控 第一部分DRG支付改革对病案信息的要求DRG（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据病例的疾病 诊断、治疗方式（含手术操作）、合并症与并发症、 年龄、转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管 理的体系。基本逻辑：根据临床和统计学专家意见，将“临床治疗 过程一致，资源消耗相近” 的病例分到同一 组中，因而被认为同组病例的治疗费用和住 院时间相近。 第一部分DRG支付改革对病案信息的要求2019年10月24日，国家医疗保障局官网布发了《关于印发疾 病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的 通知》（医保办发﹝2019﹞36号）《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义， 以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原 则、权重与费率确定方法进行了规范。《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS- DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准。 此标准包括376个核心DRG分组，要求全国统一标准。各试 点城市可按照统一的分组操作指南，在376组基础上结合各地 实际情况，制定本地的细分DRG分组。2020年6月18日，国家医疗保障局布发了《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通 知》（医保办发〔2020〕29号） 第一部分DRG支付改革对病案信息的要求注：本页文字引自《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》 第一部分DRG支付改革对病案信息的要求DRG考核监管指标主要内容包括组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度等八个方面。病案质量：需从病案首页完整性、主要诊断选择准确率等方面对病案首页质量进行考核评价。对试点的医疗机构DRG付费考核，坚持“考核与付费”相结合的办法。考核满分为100分，考核满分或合格 则拨付全部质量保证金；如考核不合格，根据一定比例扣除应拨付的质量保证金。如每扣除1分，扣除相应比 例（如1%左右）的应拨付资金。启动 DRG 付费后，医保经办机构和定点医疗机构应对 DRG 付费的实施方案的运行效果进行日常监测，主要包 括几个方面的监测：一是对病案首页质量和诊疗行为的监测，包括病案首页填写完整性、主要诊断选择正确性和 诊疗行为规范性等；二是对付费标准合理性的监测，包括付费标准与实际住院费用的符合程度，不同诊治难易程 度病组结余情况等；三是医保住院的常规运行指标的监测，如医疗机构平均住院天数、次均费用、药品费用、收 支情况等信息。以月为单位对DRG 付费进展情况进行常规监测。注：本页文字引自《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》 第一部分DRG支付改革对病案信息的要11月，原卫生部发布了《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）2010年1月，原卫生部发布了《关于印发《病历书写基本规范》的通知 》（卫医政发〔2010〕11 号）52016年5月，原国家卫生计生委办公厅印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》（国卫办医发〔2016〕24号）2020年5月，国家医疗保障局官网布发了《关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号）2021年1月，国家卫生健康委办公厅发布了《关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）》的通 知 《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项 目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。《病历书写基本规范》第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。DRG支付改革对病案信息的要求首页上报信息客观、真实、准确、及时、完整、规范，在病历中 有据可依，有迹可查。第一部分DRG支付改革对病案信息的要求 第一部分DRG支付改革对病案信息的要求检查内容有创呼吸机使用时间、 重症监护时间、颅脑损伤患者入院前后昏迷时间总费用、费用分项、年龄、性别新生儿出生体重、 新生儿入院体重主要诊断、其他诊断入院病情离院方式主要手术操作、 其他手术操作 第二部分DRG分组与病案首页信息的关系其他诊断MDCADRGDRG主诊和/或手术 C18.100 K35.200 K35.201 K35.300 K35.30147.010047.090147.090247.090347.110047.2x0047.2x0147.910047.920047.990