劳动者个人健康监护档案（表13-16）.doc

PAGE PAGE 1 姓名 性别 照片 出生年月 籍贯 婚姻状况 文化程度 初次参加工作时间 到本单位工作时间 联系电话 身份证号 家庭住址 现工作单位 车间/部门 岗位/工种 接触职业病危害因素名称 既往病史（填写重大疾病） 家族疾病史 月经史及生育史（女职工） 嗜好 岗前职业健康检查时间 岗前职业卫生培训时间 本人签名 年 月 日 公司盖章 年 月 日 表13：职 工 信 息 卡 起止日期 工作单位 车间 工种/岗位 接触职业病 危害因素名称 个人防护用品配备及佩戴情况 证明人（班长、工友） 表14：劳动者职业史和职业病危害基础史 表15：历次职业健康检查结果及处理情况 体检日期 期间 体检针对的职业病危害 因素名称 检查结论 处理结果 告知本人 （签字） 岗前 岗中 离岗 应急 历次职业健康检查报告原件附后 表16：职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况 罹患职业 病名称 诊断机构 名称 诊断日期 鉴定结果 （期、级别） 伤残鉴定 机构 伤残鉴定 日期 处理结果 告知本人 （签字） 调离原 工作 治疗 病退/ 病休