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家庭治疗知情同意书
患者姓名性别年龄诊断
家庭住址联系人联系电话
治疗项目﹙请在相关治疗项目旁的□内划√﹚：
肌肉注射□皮下注射□静脉注射□静脉输液□静脉抽血□膀胱冲洗□伤口换药□其他﹙须注明﹚
家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。如您坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书，以确保双方权益。由于因违反此协议而造成的后果，由各自承担相应的责任。一、医务人员职责
1、医生将告诉您在家中进行治疗的风险；
2、护士遵医嘱为您提供治疗，特殊情况将事先通知您并与您协商治疗时间；
3、严格遵守操作规程及查对制度；
4、将向您或家属交代该项治疗的护理及注意事项；
的操作方法；
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