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SBAR 模式护理业务查房
查房内容:过敏性紫癜的护理
时间:2017 年 02 月 17 日主持人:谢雪莲
参加人员:(必须本人签字)
地点:心内科查房者:兰红艳
患者姓名:罗忠玉责任护士:贺吉秋
一、主持人谢雪莲发言:大家好,今天查房的内容是过敏性紫癜患者的护 理
查房目的: 1.熟练掌握 SBAR 护理查房的模式
为过敏性紫癜患者护理提供全面全程的优质护理服务
责 任 护 士 贺 吉 秋 ( 应 用 SBAR 模 式 ) 汇 报 病 史 : S:(描述当前的情景):58,罗忠玉,男,15 岁,诊断:过敏性紫癜 B:(提供一个简要的背景):患者 10 天前无明显诱因出现双下肢皮肤瘀 斑,对称分布,成批出现,曾在我院骨科诊断“过敏性紫癜”,经治疗后好转出院;3 天前上诉症状复发,性质同前,为进一步明确就诊于我院,门诊m 以“过敏性紫癜”收入我科。
A: 患者神志清楚,生命体征平稳,T:36.9℃ P:65 次/分 R:20 次/分
BP126/88 Ⅰ级护理,清淡饮食,大小便正常,血液检查:白细胞增加,
中性和嗜酸性增高,血小板计数正常。静脉输入维生素 C,甲强龙, 西咪替丁。
治疗方案 : 静脉输注维生素 C 改善血管通透性,甲强龙抑制抗原抗体反应,西咪替丁防止糖皮质激素消化道不良反应。
三、主要护理问题及相关因素
R:护理诊断:1.有受伤的危险:出血,跌倒坠床评分 2 分2.有感染的危险
知识缺乏
焦虑
四、 主要护理措施:1.出血情况的监测,应注意观察患者全身皮肤黏膜的瘀斑瘀点有无增多,严密观察患者病情变化,观察患者的生命体征,观察有无头昏、头痛、呕吐、大小便情况;嘱患者卧床休息,防止创伤, 注意防滑、防跌倒、防碰撞,避免激烈运动及外伤。
遵医嘱用药,并注意药物不良反应的观察和预防, 使用糖皮质激素会引起身体外形的变化,胃肠道反应或出血、诱发感染等;要向病人作好解释工作,比如自我监测粪便的颜色,预防各种感染。
合理饮食,饮食以高维生素及易消化无蛋白质饮食 为主,忌食动物性食物和刺激性、热性食物,如蛋、奶、海鲜类食物及 调味品如生姜、干姜、胡椒等。多食新鲜的水果蔬菜,维生素C、B 的食物;避免使用可能引起血小板减少或抑制其功能的药物,如阿司匹林、 双嘧达莫、吲哚美辛等;患者穿透气、棉质衣服;加强口腔护理,预防 感染,使用软毛牙刷。
多与患者沟通,保持良好的心态,多看书报,保 持乐观的心态,有战胜疾病的信心。
R:需要解决的问题:全身皮肤瘀斑瘀点减少五、 讨论:
护士贺吉秋:长期糖皮质激素的注意事项,不能擅自停用,逐渐减量直至 停用。
护士王佑:生活护理指导加强,避免使用碱性肥皂,保持皮肤清洁,避免 抓伤。忌食辛辣刺激的食物。
护士谢雪莲:指导患者尽量避免接触各种可能的过敏源,使其做到心中有 数,以便更好的配合治疗和护理。
六、 主持人总结:
今天通过这次查房我们对过敏性紫癜的病情和护理诊断、护理措施有复 习了一遍,管床护士汇报病史完整,护理诊断准确,应加强健康宣教。
八、主持人或护士长评价:
自理能力评分、坠床跌倒评分应汇报,并评估患者现在病情,有有效果评 价。患者年龄小,健康教育要多与家属讲解,让家属督促患儿。
记录人签名:兰红艳
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