休学申请表（模板）.pdfVIP

休学申请表 填表日期： 年 月 日 一、基本资料 所在学院 姓 名 学号 专业班级 出生日期 性别 联系电话 通讯地址 电子邮箱 二、休学资料 □因病 □因事 □家庭因素 □重考 □出国 □工作 本次休学原因 □其他（原因： ） □二学期 □四学期 申请休学时间 自 月 （ 学 学 期 ) 至 月 ( 学 学 期 ) 止 曾经休学纪录 □二学期 □四学期 家长意见 及签名 （联系电话） (家长若无法在此表签意见，须附同意书) 三、办理流程 1．辅导员意见（签名） 2．二级学院书记意见（签章） 3．学校医务室意见（签章） 4．学生处意见（签章） （因病休学用此栏） 5．财务处审定交费情况（签章） 6．教务处意见及学籍处理（签章） 备注：因病休学须附二甲及以上（县级及以上）医院证明以及学校医务室意见。 说明： 一、学生有下列情况之一者，应予休学，并发给休学证明： 1．因病经二甲及以上 （县级及以上）医院诊断，需停课治疗、休养的时间占一学期总学 时的三分之一（包括理论教学、实训和实习时间）； 2．根据考勤，一学期请病假累计超过该学期总学时的三分之一； 3．因某种特殊原因，本人申请或学院认为必须休学。 二、学生休学，每次以一学年为期，两次为限（服役者不受时间限制，其退伍后一年内 均可办理复学手续） 三、休学学生的有关问题，按照下列办法办理： 1．因病休学的学生应回家休养； 2、病休期间的医疗费用由本人自理； 3．休学学生的户口不迁出学院； 4、回家休养往返路费由本人自理。 四、学生复学按下列办法办理： 1．因伤病休学的学生，申请复学时必须由指定县以上医疗单位诊断，证明恢复健康，并 经学院复查合格，方可复学； 2．休学期满，应持有关证明，向学院申请复学资格。 3．休学期间，如有严重违法乱纪行为，取消复学资格。