宁夏回族自治区职工生育保险待遇申报表.pdf

宁夏回族自治区职工生育保险待遇申报表 姓　　名 性别 出生年月 身份证号 配偶姓名 身份证号 配偶单位 医疗费 / 计划生育手术费 □ 生育津贴 / 终止妊娠、计划生育津贴 □ 申领待遇类别 一次性生育补助金　　　□ 一次性生育护理补助金　　　　　　□ 分娩/终止妊娠、 分娩、计划 流产 □　　　正常产 □ 计划生育时间 生 育 类 型 引产 □　　　剖宫产 □ 入院时间 怀孕月数 生育服务单编号 出生证编号 胎儿数 　　单胎 □　　　双胞胎 □　　　多胞胎 □ 申请人开户银行 （无社保卡人员填写） 及开户帐号 以上申报情况属实。 　　申报人（签字）：　　　　　　　电话： 单位审核意见 　　经办人：（盖章） 　　　　　　　　 单位：（盖章） 　　　　年　　月　　日 定 点医疗机构 医保部门审批 （参保女职工 　　经办人：（盖章） 　　　　　　　　 单位：（盖章） 申报待遇填写 ） 　　　　 年　　月　　日 填报说明：1. 本表一式三份，定点医疗机构、社保经办机构和申报人各一份。 2. 申报人需激活本人社保卡金融功能。