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肛瘘临床路径 肛瘘临床路径 (2015年版) 肛瘘临床路径标准住院流程? （一）适用对象? 第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3);?行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73）。? （二）诊断依据? 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行诊断。? （1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 （2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。? （3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道造影、直肠腔内超声、CT或MRI定位诊断。 （三）治疗方案的选择? 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行治疗。? 1、诊断明确:肛瘘。? 2、禁忌症：肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病患者；恶性肿瘤并发的肛瘘。? 3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；? 4、必要时肛瘘分泌物细菌培养＋药敏试验。? （八）手术日为入院第3天。? 1、麻醉方式：局麻、腰麻或鞍麻。? 2、手术方式：肛瘘切开挂线术。? 3、必要时输血。? 4、病理：术后标本送病理检查。? （九）术后住院恢复≤18天。? 1、腰麻或鞍麻术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食、流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。 2、术后第二天伤口换药，中药熏洗；? 3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；? 5、术后3天复查血常规；?? （十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归）? 1、患者一般情况良好。? 2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失。? （十一）有无变异及原因分析? 对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况。? （十二）参考费用标准：5000-6000元 二、肛瘘临床路径表单(A路径) 适用对象：第一诊断第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3);?行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-21天 日期 入院第1天 住院第2天 住院第3天 (手术日) 诊? 疗? 工? 作 □询问病史、体格检查? □下达医嘱、开出各项检查单? □完成首次病程记录? □完成入院记录? □完成初步诊断 □实施各项实验室检查和影像学检查???? □三级医师检诊，完成上级医师查房记录???????? □完成术前评估?? □完成术前讨论，确定手术方式? □向家属交待病情和手术事项? □签署“手术知情同意书”? □下达手术医嘱、提交手术通知单? □麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”?? □完成术前小结 □完成手术治疗? □24小时内完成手术记录? □完成术后首次病程记录? □观察术后生命体征及创面渗血情况? □评估疼痛程度? □了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿 重?点? 医?嘱 长期医嘱:? □肛肠科护理常规? □二级护理 □半流质饮食 □陪客一人 临时医嘱: □血细胞分析 □血型 □凝血功能 □心电图 □DR胸部 □腹部立位X光片 □肝功能? □肾功能 □血糖 □血脂 □电解质 纤维肠镜检查???? ○肝胆胰脾及腹腔彩超 ○肛周彩超 □免疫九项 15.00 15.00 137.00 27.00 84.00 84.00 92.00 63.00 20.00 105.00 40.00 280.00 122.00 122.00 145.00 长期医嘱： □肛肠科护理常规? □二级护理 □半流质饮食 □陪客一人? 临时医嘱：?? □拟定于明日在会诊麻醉下行肛瘘部分切开挂线术 □明晨禁食水 开塞露 40ml 纳肛 夜间 3.80 (术前)长期医嘱：? □肛肠科护理常规? □二级护理 □饮食 半流质饮食 禁食水 □陪客一人? (术前)临时医嘱:? □补液：葡萄糖氯化钠注射液500ml Ivgtt st □0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg IVgtt st 头孢呋辛钠( ) 0.9%NS 10ml+头孢呋辛钠1支 皮试用 (术后)长期医嘱： □停术前长期医嘱 □肛肠科术后护理常规? □护理 一级护理 二级护理 三级护理 □饮食 半流质饮食 禁食6h后改流质 □陪客一人 吸痰prn 吸氧prn 测血压Q1/2H平稳后改 Q2H Q4H Q6H □抗生素使用 0.9%NS 100