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黄疸的发病机制 胆红素的代谢途径胆红素的来源胆红素的转运胆红素在肝内的转变胆红素的转化葡萄糖醛酸胆红素的生成胆红素的排泄胆红素在肠管内的转变肠肝循环胆红素代谢1. 胆红素(bilirubin)来源与生成体内的铁卟啉化合物——血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶。主流胆红素（80%）1）衰老的RBC破坏、降解2）无效红细胞生成胆红素来源分流胆红素（20%）3）非血红蛋白的血红素蛋白质（细胞色素、过氧化物酶、肌红蛋白等）分解珠蛋白氨基酸网状内皮系统 衰老的RBCHb血红素肝、脾、骨髓（微粒体、胞液）O2、NADPH血红素加单氧酶胆绿素还原酶 胆红素Ⅸa胆绿素CO和铁胆红素的性质： 亲脂疏水，对大脑具有毒性作用2．胆红素转运 胆红素－清蛋白复合体（主要）运输形式胆红素－ α1-球蛋白（少部分）竞争结合剂---如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输。意义限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用3. 胆红素在肝细胞内转变1）摄取---胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面 进入肝细胞。肝细胞膜上特异的载体蛋白肝细胞摄取胆红素的有效性取决于肝细胞内两种受体蛋白---Y蛋白和Z蛋白以“胆红素－Y蛋白”(胆红素－Z蛋白)形式送至内质网。这是一个耗能的可逆的过程。 肝内运输4. 转化部位：滑面内网质反应：结合反应（主要结合物为UDPGA）酶： 葡萄糖醛酸基转移酶。产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄 糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素。目的：既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生 物膜而起到解毒作用。 5. 葡糖醛酸胆红素的生成 胆红素 + UDP -葡糖醛酸胆红素葡糖醛酸一酯 + UDP -葡糖醛酸UDP-葡糖醛酸基转移酶UDP-葡糖醛酸基转移酶胆红素葡糖醛酸一酯 + UDP （5～10%）胆红素葡糖醛酸二酯 + UDP （90 ～ 95%）6. 排泄结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程。7.胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环 β-葡萄糖醛酸苷酶游离胆红素 结合胆红素葡萄糖醛酸还原氧化胆素胆素原﹡胆素原：中胆素原，粪胆素原，d -尿胆素原﹡胆 素：i -尿胆素，粪胆素， d -尿胆素8. 胆素原的肠肝循环胆素原肠肝循环的概念肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环(bilinogen enterohepatic circulation)。胆红素代谢通路黄疸黄疸的概念黄疸的类型黄疸的病因及发病机制胆红素代谢紊乱与黄疸 1） 黄疸的概念： 凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症(hyperbilirubinemia)。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸（jaundice） 。隐性黄疸： 34.2 ?mol/L，外观看不出。显性黄疸：≥34.2 ?mol/L，有黄染的现象。2） 黄疸的类型根据肉眼可否见到黄染现象分为： ---显性黄疸和隐性黄疸。根据发病原因可分为： ---溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。根据病变部位可分为： ---肝前性、肝性和肝后性黄疸。根据血中升高的胆红素的类型分为： ---高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。 3）黄疸的成因与发生机制 胆红素形成过多肝细胞处理胆红素的能力下降 胆红素在肝外的排泄障碍 （1）胆红素形成过多---溶血性黄疸成因溶血性：先天性的红细胞膜、血型 不合输血、脾亢等溶血。非溶血性 ：如恶性贫血、珠蛋白生 成障碍等无效造血。 代谢特点血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆 红素仅为总胆红素的20%。未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排 出。 肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的 胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加 深。 尿中排出的尿胆素原也相应增加，胆红素阴性。 ------高未结合胆红素血症（2）肝细胞处理能力下降--肝细胞性黄疸成因胆红素摄取障碍 胆红素结合障碍 胆红素转运障碍胆红素排泄障碍 临床上可见于新生儿生理性黄疸，肝内胆汁淤滞、感染、化学试剂、毒物、肿瘤等导致的肝病以及先天性遗传缺陷如Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征等。 代谢特点血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆 红素占总胆红素的35%以上。结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。 结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。 尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原 不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加