新版护理文书书写规范及实例.pptVIP

护理文书书写规范;护理文书;依 据;;体温单 医嘱单 手术护理记录 病重（危重）患者护理记录 各类护理安全评估单 交班报告 ;★ 及时 ★ 准确 ★ 客观 ★ 完整 ★ 真实;一、体温单内容及要求;（一）楣栏;（二）一般项目;住院日数;手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写10天，如进行了第二次手术，则第二次手术的天数从0计起。;（三）体温、脉搏绘制栏;1 40℃以上420C以下填写内容;一般病人：每日测一次体温； 新入院、手术后病人：每日两次体温，连续测三天； 39℃以上者：每四小时测一次体温；降至正常体温一天三 次连三天 37.2℃（腋温）以上者：每日测三次体温；连续测三天 体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。 ;3、体温、脉搏、呼吸绘制;物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温线温度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）;脉搏——用红色“●” 心率——用红色“○” ” 相邻的两次符号之间用红线相连 。 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满 ;呼吸;（四）特殊项目栏;记录频次 新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注L;记录前一日24小时的尿量，填入相应日期内。;记录24小时各引流管引流总量，填入前一日栏目内。 如有医生要求要按管道分类别统计引流量，将各管道名称写在皮试下空行内，将皮试 结果记录到护理记录单中。;记录患者前24小时的大便次数， 无大便——“0” 灌肠——“E” 灌肠后大便一次——“1/E” 灌肠两次后大便三次——“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“1 2/E” 大便失禁或人工肛门——“﹡”;记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录; ;可作为需观察增加内容和项目，记录药物皮试结果，或不同位置引流管的引流量。;（五）页码;二、医嘱;医嘱单;长期医嘱;长期医嘱的内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危 各种特殊体位 特殊??理：如出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉点滴用药;临时医嘱;医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，必须经两人复述核对，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓。 ;有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“＋”，阴性者用蓝笔写“－”。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。 ;三、手术护理记录单;填写完整、清晰、不涂改、不漏项； 物品的清点要求与记录： 手术开始前，结束前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面； ; 手术结束前清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名;要求;四、护理安全评估单; 1 压疮疮面情况用红色水笔在图形中将数字圈出。 2 Braden评分表在分数处打勾，最后写出评估总分。 3 护理措施在项目前格子内打勾，可以多选。 4 符合难免压疮条件的在申报难免压疮条件内打勾，无可能发生的不填。 5 需要再次评估的在压疮防治监控记录内记录，干预计划及护理措施填写第1页护理措施内容编号。 6 护理部随访记录由护理部填写。 7 出院当天填写转归情况，核定签名由科室护士长签名。 注：活动能力中的卧床不起（由于病人主观原因，自身活动能力受限，不包括医嘱要求绝对卧床休息） ; ;;四、护理记录单;填写内容;1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟； 2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；;3、吸氧 单位：升/分（L/min） 病情观察栏内详细记录吸氧方式：鼻导管、面罩等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。;4、准确记录出入量 （1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及