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利尿剂临床应用及注意事项XIANG YA HOSPITAL 利尿剂 泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。 利尿剂临床药理 常用利尿剂类型作用部位/机制强度起效时间持续时间代谢途径襻利尿剂 呋塞米 托拉塞米髄袢升支粗段：抑制Na+-K+-2Cl-转运 +++ ++++口服：30-60min静注：5-10min静注：2-5min 4-6h 5-8h88%肾排12%肝排80%肝排20%肾排噻嗪类 氢氯噻嗪 吲达帕胺远曲小管：抑制Na+-Cl-转运 ++ 1h 1-2h8-12h24h50-70%肾排60-80%肾排23% 肝排保钾利尿药 螺内酯 集合管：醛固酮拮抗剂 + 24h 24-96h80%肝排10%肾排 机体对利尿剂的若干反应 RAAS系统激活PG合成和释放↑AVP释放↑，ANP浓度↓交感神经兴奋性↑，儿茶酚胺↑一、神经及体液改变 使用充分剂量利尿剂（呋塞米80mg/d）后，仍未能产生明显利尿效应，或呈现药理作用的降低（利钠作用减弱）。二、利尿剂抵抗 Diuretic resistance 特点：常见于心肾综合征、肾病综合征常发生于长期单一种类用药过程中 1.原发病治疗不充分 肾综：大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂 药代动力学 2.循环血容量不足 1）肾血流量↓，GFR↓→尿液形成↓ 2）近曲小管重吸收钠↑→髓袢及远曲小管液中钠↓，利尿作用↓ 利尿剂抵抗 3.利尿剂引起神经体液因子改变 交感神经活性、RAS↑→近曲小管重吸收Na+↑ → 髓袢及远曲小管液中钠↓ ，袢利尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗 药物依赖 长期或反复使用某种药物，为获得精神上的快感或避免停药后产生的痛苦，而“被迫”持续或周期性强烈要求使用此药，但并无医疗需要。具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点。 四、利尿剂依赖 利尿剂依赖 反复使用利尿剂后造成机体的一种适应状态，虽已无用药指征，却无法停药，停药后尿量减少。 国内外鲜见报道， 1）明确是否为利尿剂依赖 2）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用 3）配合心理治疗处理利尿剂依赖对策 利尿剂临床应用 一、利尿剂在高血压中应用双氢克尿噻 小剂量( 12.5mg/d ) 可长期使用吲达帕胺 同时有扩血管作用（钙拮抗）螺内酯 拮抗醛固酮，另有抑制RAS等作用， 有利靶器官（心、肾）保护 尚无明确共识呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋塞米，可促进部分肾前性因素导致AKI患者由少尿状态转为非少尿状态，降低对透析要求。1近年认为：襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。2二、利尿剂在AKI中应用Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21 有主张：在维持充足有效血容量的基础上，可先给予初始剂量呋塞米（20-40mg），最大剂量可达600-1000mg/d。若用药 24小时后仍无效，则应停药。持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低耳毒性。V.KARAJAALA,et al.Minerva Anestesiol 2009;75:251-257 减轻水、钠负荷 防治使用ACEI、ARB时的高钾血症对合并慢性心功能不全，有残余肾功能的ESRD患者，透析间期使用改善心功能。 三、利尿剂在CKD中应用 判断机体容量状态，个体化处理 四、利尿剂在肾综中应用判定患者血容量状况血容量不足胶体液扩容＋利尿剂血容量正常/增加利尿剂 应用 白蛋白+呋噻米 静滴，可提高利尿效果但白蛋白输入后24-48h内即基本上由尿液排出体外，且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引起肾小球上皮细胞损伤，导致“蛋白超负荷肾病” （Protein overload nephropathy）1，加重肾损伤且严重肾综常存在一定程度的间质积液，输注血浆蛋白过快过多易引起肺毛细血管压上升，出现肺水肿 关于输注白蛋白争议Weening JJ,et al.Am J Pathol 1987,129:64-73 利尿剂应用原则及注意事项 1.限盐是基础 减少 利钠后的钠潴留及钠平衡 减轻 利尿剂抵抗 2.个体