脑出血眩晕梅尼埃病大病历书写及总结.docx

患者，因“突发头晕天/反复头晕年 月，加重天”入院一、病史特点： 1、患者男女性，岁 2、①患者 1 天前无明显诱因突发头晕，后枕部有沉胀感，以改变体位时明显，平卧 休息难以缓解，伴恶心呕吐 3 次，为非喷射性，吐出胃内容物，量不多，自感气促， 面色苍白，满头大汗，无意识障碍，无视物模糊，无耳鸣耳闷，无行走不稳，无肢体乏力麻木，无四肢抽搐，无二便失禁，无胸痛心悸，无寒战发热。昨下午到本院急诊，查头颅 CT 示：“左侧顶叶稍高密度灶，出血可能”，诊断考虑“脑出 血”，予“醒 脑静、纳洛酮、甘露醇”等静滴治疗后，症状稍减轻。今为进一步诊治拟“脑出血、 高血压病”收住入院。 ②患者 1 天前无明显诱因出现眩晕，有视物眩晕感，改变体位时加重，平卧休息后稍缓解，不能站立行走，伴恶心呕吐 1 次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，量约100mL， 无咖啡色样物，无意识障碍，无头痛，无耳鸣眼震，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体抽搐及活动障碍，无大小便失禁。遂被家人送至本院就诊，查头颅 CT 示： “脑 内腔隙灶、脑白质变性”，诊断考虑“眩晕待查”，建议住院治疗，遂拟“眩晕待查： 椎基底动脉供血不足？良性位置性眩晕”收住入院。 ③患者 10 余年前无明显诱因反复出现头晕，以体位改变时明显，卧床休息后缓解， 偶有耳鸣耳闷，无明显头痛，无视物旋转，无视物模糊，无恶心呕吐，无肢体乏力。 8 年前患者因头晕至南京脑科医院就诊，诊断“梅尼埃病”，经治疗（具体不详） 后 好转出院。近几年来患者仍反复出现头晕，伴有耳鸣，听力下降，未予治疗。2 天前 患者无明显诱因头晕加重，曾出现呕吐 1 次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，伴耳鸣耳闷，无视物旋转，无黑朦晕厥，无神志不清，无肢体活动障碍， 无大小便失禁。遂至我院门诊就诊，查头颅 CT 示“两侧基底节区腔梗灶，脑白质变 性”，门诊拟“头晕待查：梅尼埃病？”收住入院。 ④患者 1 月余前开始出现头晕，改变体位时明显，有自身旋转感，每次发作可持续数 分钟，卧床休息后可缓解，伴恶心呕吐，为非喷射性，吐出胃内容物，量不多，无神志不清，无头痛，无视物模糊，无耳闷、耳鸣，无肢体抽搐及活动障碍，无大小 便失禁，无胸闷气喘，无发热畏寒，无咳嗽咳痰。曾于 2011.08.03-2011.08.15 在我 院神经内科住院治疗，诊断为“良性发作性位置性眩晕”，治疗还转后出院，6 小时 前再次出现上述症状，性质同前，伴恶心呕吐 2 次，吐出胃内容物。复至我院就诊， 门诊考虑“头晕待查：位置性眩晕？”，予“天麻素真、敏使朗片”等治疗后，头晕 稍好转，现为求进一步诊治，拟“头晕待查：位置性眩晕？”收住入院。 3、患有“高血压病史”10 余年，血压最高/mmHg，不规则服用“北京 0 号降压片、卡托 普利片、络活喜片、珍菊降压片”降压，血压控制尚可不详。有“糖尿病”病史 6 年，血糖最高 mmol/L，长期服用“二甲双胍片、达美康、美吡达片”降糖，血糖控 制尚可不详。有“冠心病”8 年，3 年前于外院行“冠状动脉支架置入术”，近 2- 3 年无明显胸闷气喘症状。有“心房颤动”病史 3 年，未予药物治疗。 有“前列腺增生”病史 5 年，平时服用“前列康片、保列治片、舍尼通片”。否认高血压、糖尿病史，否认有药物过敏史。嗜烟酒。 4、查体：T℃，P 次/分，R 次/分，BP/mmHg。神志清，口齿清，对答切题，两侧瞳孔 等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，两眼球活动自如，未见水平垂直眼震，两侧 鼻唇沟对称，伸舌居中，口角无歪，颈软无抵抗。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。四肢肌力 5 级，肌张 力正常，腱反射对称（＋＋），两侧巴氏征阴性，左右 Dix-Hallpike 试验（＋ －） 。 5、辅检 二、拟诊讨论： 1、患者高血压、糖尿病史，嗜烟酒，发病突然，表现为眩晕，有视物旋转感，无耳鸣耳闷，无听力下降，眩晕发作与某一特殊体位有关，持续数分钟后可缓解，左右 Dix-Hallpike 试验（＋），结合 CT、MRI 检查，诊断考虑良性发作性位置性眩晕。 鉴别诊断：1、梅尼埃病：好发青年女性，表现为反复发作的周围性眩晕，波动性耳 聋，耳鸣，耳震（＋），患者病史不支持。 2、椎基底动脉供血不足：除眩晕外，无后循环系统病变的症状和体征，如复视、眼球 活动障碍、肢体肌力改变、麻木，目前不支持。 3、前庭神经元炎：多上呼吸道感染的前驱症状，表现为周围性眩晕，伴耳鸣耳闷， 持续约 2 周，患者眩晕症状恢复快，不支持。 4、脑梗死：如小脑、脑干梗死也是导致剧烈眩晕，但持续时间常较长，伴有粗大眼震， 眩晕缓解后眼震仍存在，共济失调，指鼻试验、跟膝胫试验常见异常，患者体征不支持， 必要时予头颅 MRI 排除。