老年体检表最终版.docxVIP

大兴区老年人健康体检表 年度 姓 名： 性 别： 年 龄 ： 身份证号： 住 址 ： 联系电话： 体检单位： （盖章） 老年人体检表 体检日期 内 容 症状 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温呼吸频率身 高 腰 围 一 ℃ 次/分钟 cm cm 脉 率 左 侧 血 压 右 侧 体 重体质指数 （BMI） 次/分钟 / mmHg / mmHg kg Kg/m2 般 老年人健康状态1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 状 自我评估* 况 老年人生活自 1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分） 理能力自我评估3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分） □ * 认知功能* 认知功能* 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态* 粗筛阴性 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 1 粗筛阴性 □ 体育锻炼 生 每次锻炼时间锻炼方式 分钟 坚持锻炼时间 年 活 饮食习惯 吸烟状况1 从不吸烟 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □ 吸烟情况 日吸烟量 平均 支 饮酒情况 开始吸烟年龄 饮酒频率 岁 1 从不 2 偶尔 戒烟年龄 3 经常 4 每天 岁 □ 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/□/□ 日饮酒量是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 平均 两 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 □ 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 □/□/□/□ 职业病危害因素接触史 口 腔 视 力 听 力运动功能 1 无 2 有（工种 从 业 时 间 年 ） 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 □ 放射物质 防护措施 1 无 2 有 □ 物理因素 防护措施 1 无 2 有 □ □ 化学物质 防护措施 1 无 2 有 □ 其他 防护措施 1 无 2 有 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 □ 齿 列 1 正 常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) □ 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 □ 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1 听见 2 听不清或无法听见 □ 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 □ 皮 肤 1 正常 2 潮 红 3 苍 白 4 他 巩 膜 1 正常 2 黄 染 3 充 血 4 其 他 发 绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其 □ □ 淋巴结 脏 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 □ 桶状胸：1 否 2 是 □ 器 肺 呼吸音：1 正常 2 异常 □ 功 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 □ 能 心 脏 腹 部 下 肢 水 肿 足背动脉搏动 其 他* 血常规* 心率 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 □ 杂音：1 无 2 有 □ 压痛：1 无 2 有 □ 包块：1 无 2 有 □ 肝大：1 无 2 有 □ 脾大：1 无 2 有 □ 移动性浊音：1 无 2 有 □ 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 □ 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消 失 □ 血红蛋白 g/L 白 细胞 ×109/L 血 小板 ×109/L 其他 尿常规* 空腹血糖* 心电图* 乙型肝炎表面抗原* 辅 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 mmol/L 或 mg/dL 1 正常 2 异常 □ 1 阴性 2 阳性 □ 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 助 肝功能* 白蛋白 g/L 总胆红素检 μmol/L 查 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 血 脂* B 超* 其 他* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 1 正常 2 异常 □ 平和质1 是2 基本是 平和质 1 是 2 基本是 □ 气虚质 1 是 2