产科患者的麻醉管理与新生儿复苏流程详解.pptx

产科患者的麻醉管理 产科麻醉风险相对较高，麻醉科医师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全，所以必须要熟悉一些基本的相关知识，例如妊娠期间孕妇生理的改变，各种药物对胎儿的直接或间接的影响，各种麻醉方法在产科麻醉中的利与弊等。前言 病史简析患者女，29岁，因“停经32周，羊水过多”入院。入院后常规心电图及实验室检查未见异常。因自觉胎动减少，胎心监护提示胎心停止，拟急诊剖宫产，终止妊娠。患者入室生命体征平稳，与手术医生沟通，患者饱胃。目前胎心稳定，需急诊剖宫产。 如何做好产科麻醉01妊娠期产妇的生理变化02麻醉药物对产妇及新生儿的影响03急诊剖宫产麻醉方法选择，优缺点04新生儿窒息与急救 妊娠期产妇的生理变化 妊娠期生理改变--心血管系统孕妇总循环血容量增多，33周达高峰，负荷加重，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。血液呈稀释状态，血细胞比积减低，呈生理性贫血。虽然血液稀释，但由于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，因此，孕妇妊娠期表现为高凝状态。高凝状态可能导致血栓栓塞，这也是导致产妇死亡的原因之一 妊娠期生理改变--呼吸系统妊娠末期腹式呼吸减弱，以胸式呼吸为主，麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，椎管内时平面不可过高。孕妇氧耗增高，储氧能力减少容易发生缺氧，麻醉时应保障孕妇充足的氧供。孕妇呼吸道粘膜于充血，易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作要轻柔，避免反复操作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小（6.5－7.0mm）。 妊娠期生理改变--消化系统孕酮分泌增加（松驰平滑肌作用），孕妇胃排空延迟 胃内压增加，胎盘分泌促胄酸激素，胃酸分泌增加， 增大子宫挤压，胃排空能力减弱分娩疼痛，焦虑也会影响吸的排空能力 而下端食道括约肌压力降低，所有这些都增加了返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备 。 妊娠期生理改变--神经系统孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高。由于孕妇硬膜外血管怒张，因此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低25%和40%。 妊娠期生理改变--其他系统在内分泌方面，T3,T4,TSH增多，基础代谢率增加皮质醇增加肾素血管紧张素醛固酮、抗利尿激素 麻醉药物对母体及胎儿的影响 麻醉药对母体胎儿及新生儿的影响胎盘屏障的通透性与一般毛细血管无明显差异，凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。影响药物的扩散速度的因素：胎盘两侧的药物浓度差，膜的厚度以及扩散面积，子宫以及脐静脉的血流速度；药物因素。几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。 麻醉科常用药物-吗啡因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代 麻醉科常用药物-瑞芬太尼瑞芬太尼是一种作用强的短时效μ 阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要更进一步的证明 麻醉科常用药物-咪哒唑仑咪哒唑仑为高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的1.5~2 倍。本身无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC,与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用，对血流动力影响轻微。在产科麻醉方面可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇。 麻醉科常用药物-异丙酚起效快，维持时间短，苏醒迅速。该药可透过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。但也有人报道：异丙酚用于剖宫产有许多优点，病人迅速苏醒，并未引起新生儿长时间抑制。但异丙酚无论用于全麻诱导或维持，很多产妇发生低血压，易影响胎儿血供，应慎重 。 麻醉科常用药物-氯胺酮/艾斯氯胺酮氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用1-1.5mg/kg 氯胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用2mg/kg 以上的氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，因此，产科麻醉一般不超过2mg/kg。氯胺酮禁用于有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子宫破裂的孕妇 麻醉科常用药物-依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg 可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。 麻醉科常用药物-七氟烷就七氟烷理化性质而言，该药较氟