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遵化同仁医院包皮手术知情同意书
患者姓名 性别 年龄
联系电话
术前诊断：先天性包皮过长与包茎
拟定手术方式：
拟定麻醉方式：
拟定手术日期： 年 月 日
根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现并发症。现告知如下：
1、伤口出血、感染
2、伤口水肿、血肿
3、术中因解剖位置及关系变异需变更术式
4、延期愈合
我已详细阅读以上内容，我决定做 手术。
患者∕法定监护人签字：
年 月 日
医生签字：
包皮环切术后注意事项
患者
您好！自古以来阴茎关系到男人的“幸福”所在，包皮手术虽小，但感染后影响极大，我院为确保所有患者的手术成功，特制定以下措施：
1、手术后24小时内发现阴茎处纱布被浸透滴血或阴茎剧烈胀痛，应立即拨打电话： 或与门诊医生联系即到医院就诊。
2、手术后第二天应来医院查看伤口情况，如切口有水肿或血肿出现，说明有感染的可能，应按医嘱每天到医院换药及治疗，如自作主张未按本院医嘱治疗者或在其他医疗单位治疗所导致的一切后果，我院概不负责。
3、手术后应勤换内裤，保持内裤干燥，通气性良好。
4、手术后24小时避免剧烈运动，伤口愈合之前不得饮酒，不得洗澡，一个月内禁房事。
5、手术后排尿应尽量远射、低射，应保持伤口敷料的干燥清洁。
6、手术后多取平卧位，使阴茎处在高位，避免水肿。
7、如应用非吸收丝线缝合，应在术后一周左右，在医院拆线。
8、24小时内如发现龟头黑紫、排尿困难，自行松解纱布。
9、伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
希望患者遵守各项注意事项，本协议一式两份，签字生效。
患者／法定监护人签字：
电话 年 月 日
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