急诊科氧气装置事件RCA分析.pptxVIP

氧气装置事件根本原因分析 主要内容 事件经过回顾 1 原因分析讨论 2 科室改进措施 3 2022.5.13 10:55 11:00 11：10 11：20 14：30 患者因脑血管病入留观 查看氧气装置完好，再次安装时无法卡住，上报设备科 遵医嘱给予氧气吸入，护士安装氧气装置后松手，后氧气装置突然弹出，砸伤患者头部，约1*1cm大小伤口，立即安抚患者，告知外科医生，予消毒包扎 更换另一氧气终端和氧气装置，重新安装确定安装完好后予以氧气吸入 设备科工作人员查看设备带发现故障，２根弹簧卡座均已断，重新更换设备带终端 事件经过回顾 事件类别：其他事件（氧气装置故障） Ⅱ级事件 发生时间：2022年5月13日 11:00 事件涉及人员：留观护士（N1） 事件描述： 事件经过问题剖析 时间 事件问题剖析 2022.5.13 11：00 管床护士为10床患者遵医嘱予氧气吸入，护士安装氧气装置后松手 主要内容 护士安装氧气装置方法 补充资料 设备带故障不知晓 存在的问题 护士安装氧气装置后未注意是否有卡嚓的声音，未再次查看氧气装置是否固定完好再松手 正确做法 正确安装氧气装置后听到卡嚓的声音后再松手，确定固定完好再打开氧气 事件经过问题剖析 时间 事件问题剖析 2022.5.13 11：05 管床护士为10床患者遵医嘱予氧气吸入，护士安装氧气装置予以氧气吸入，氧气端口在10床患者头部 主要内容 护士安装氧气装置位置 补充资料 留观室床间距较近，氧气终端端口在床头 存在的问题 氧气装置安装在患者头部上方 正确做法 氧气装置安装时避开患者身体，防止装置掉落扎伤患者，可安装在床旁侧 事件经过问题剖析 时间 事件问题剖析 2022.5.13 急诊科氧气装置长期固定在设备带上，设备带维护检查未落实， 主要内容 设备带维护检查，氧气装置长期安装 补充资料 设备带较多，科室不能自行打开检查，急诊危重患者多，设备物品要求处于备用状态 存在的问题 设备科每月没有认真进行检查维护，护士长每周未检查端口，氧气装置长时间安装在设备带上易导致氧气终端弹簧卡座松脱 正确做法 除抢救室氧气装置固定处于备用状态，其他留观区病人需要给氧时再安装；设备科每月认真检查设备带，护士长或质控组长每周检查氧气端口是否完好 访谈护士： 1、留观室空间小，床不好移动 2、设备科每次来没有查看所有设备带 3、设备带多无法打开查看 4、使用时外观完好，无法判断 查看现场： 10床氧气装置安装位置无法更改，设备带已固定 原因分析 改进措施 设备科每月检查维修，当班责任人或护士长与设备科工作人员一起检查后登记，确保认真落实，护士长每周抽查氧气装置及终端 护士操作规范，安装时确认固定牢固后再松开 所有装置安装时避开患者，在患者床旁侧；氧气装置不要长期安装在设备带上以免导致氧气终端弹簧卡座松脱 护士长每月督查30例 2 3 4 1 怎样避免事件再次发生 避免事件再次发生 现场清查 维护检查落实到位 避开一切可能伤到患者的物品和设备 操作规范 防范意识 后续计划 1 与设备科沟通，重点区域重点检查维护 2 持续督查 3 注重