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甘肃省职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定表
职工姓名性别年龄
职工姓名
性别
年龄
身份证号码
伤(病)残情况
所在单位
联系人
联系电话
伤
︵
病
︶检查项目及其结果
︿相应数据指标
﹀
医疗诊断结论
劳动能力鉴定专家组意见
劳动能力鉴定委员会鉴定结论
(医院签章):
医师签名: 年 月 日
专家组成员签名: 年 月 日
年 月 日
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