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临床护理文书书写规范主讲：xxxClinical Nursing DocumentsWriting Standard稻壳xAngles 目 录contents护理文书概念及重要性1目前存在的问题5文书与医疗纠纷的防范6书写目的与基本要求2医嘱单的定义及要点4护理记录单的定义及要点4体温单记录要点3临床护理文书书写规范 护理文书概念及重要性01临床护理文书书写规范PART 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理文书概念体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单手术护理记录病室护理交班报告等它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。临床护理文书书写规范 护理文书的重要性医生调整治疗方案的重要依据1临床护理、教学、科研的第一手资料2医疗事故鉴定的重要证据；3护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平临床护理文书书写规范 书写目的与基本要求02临床护理文书书写规范PART 护理文书的目的临床护理文书书写规范减轻临床护士书写护理文书负担。护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。密切护患关系，提高护理质量。 书写基本要求客观真实准确及时完整规范1文字基本要求应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要。2书写过程中出现错字时应当用双横线划在错字上，然后更正，签署全名，严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。墨水要求应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（我院规定用蓝黑墨水）中文医学术语通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。按规定书写署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓临床护理文书书写规范 体温单记录要点03临床护理文书书写规范PART 体温单记录内容临床护理文书书写规范眉栏包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号日期栏包括日期、住院天数、手术后天数重要项目体温、脉搏、呼吸血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。体温单是放在住院病历第一页的重要资料。主要由护士填写，用于记录病人影生命体征及其它情况。是反映病人住院期间的生命体征和一般情况的综合资料，必须逐日按时填写、绘制。 体温单记录内容临床护理文书书写规范住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如20XX-03-26）。每页体温单的第1日及跨月需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。住院天数自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 体温单记录内容临床护理文书书写规范红笔在40~42℃之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线（不超过两格）其下用中文书写时间（具体到分钟），手术可不写时间。蓝“×” 表示腋温蓝“●”表示口温蓝“○”表示肛温体温标记物理降温30分钟后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。体温标记 体温单记录内容患者体温不升，低于35℃者，用蓝黑墨水在35℃线下，顶格竖写“不升”；患者外出，在35℃以下相应格内，用蓝黑墨水竖写“患者不在”，不与下次测量的体温、脉搏相连。35℃36℃37℃38℃39℃40℃一般病人每日测量1次体温、脉搏、呼吸新入院病人每日测量2次，连续3天腋温37.1℃~38.5℃每日测4次腋温≥38.6℃每4小时至少测1次待体温正常3天后改为每日测1次 体温单记录内容脉搏以红“○”表示，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏短绌者，心率用“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短细者，心率与脉搏曲线之间用红直线相连。心率与脉搏以数字表示，用红笔先上后下交错填写在“呼吸数”相应时间纵格内，第1次记录在上方。呼吸的绘制 体温单记录内容尿失禁用“※”表示留置尿管用“C”表示，（如尿量/C）。单位为次/日或ml/日。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-2/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门；单位为次/日。例大便的标记尿的标记 医嘱单的定义及要点04临床护理文书书写规范PART 医嘱单的定义及分类定义：医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查，治疗，术前准备，医师签名，护士签名等。医嘱的内容长期备用医嘱：有效期在24小时以上，必要时