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受理编号： 赣州市科技企业孵化器认定申报书 （2023年度） 申报单位： 孵化器名称： 联系人： 电子邮箱： 手机号码： 联系电话： 推荐部门： 申才艮日期： 赣州市科学技术局制二O二三年 五、孵化器在孵与毕业企业情况1、科技企业孵化器在孵企业一览表 序号 企业名称 主导产品 技术领域 注册地 注册时间 进驻时间 注册资金 （万元） 所占孵化场地 （平方米） 企业负责人 学历 上年度 营业收入 （万元） 年末职工数 （A） 2、科技企业孵化器毕业企业情况对照说明 序号 企业名称 入驻时间 毕业时间 主营业务 具备毕业条件哪一条（选填） 备注：根据《赣州市科技企业孵化器管理办法》（赣市科发〔2022〕25号）第八条4 项毕业企业条件，选填：1.经国家备案通过的高新技术企业；2.连续2年营收累计超过500 万元；3.累计天使投资或风险投资超过500万元；4.被兼并、收购或在国外资本市场挂牌、 上市。 3、企业孵化的成功案例 六、附件材料清单 序号 附件名称 1 孵化器运营资质相关文件（营业执照扫描件等相关文件） 2 孵化器所有在职管理人员学历证明扫描件 3 孵化器孵化场地的产权证明（或租赁合同）的扫描件 4 孵化器对在孵企业和毕业企业的相关管理办法（包括入驻企业评审、毕业企业 认定等管理、考 核办法）扫描件 5 上一年度财务报表 6 科技企业孵化器种子（孵化）资金设立情况相关证明材料扫描件（如：存款证明、自由设立种子 资金或孵化资金的文件、如何使用自有种子资金或孵化资金的文件等），并提供资金使用的1个 案例证明（如：投资证明文件等） 7 孵化器与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金 融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议的扫描件 8 所有在孵企业营业执照复印件及企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议扫描件 9 所有企业毕业前在孵化期的营业执照和搬禺孵化器后新场所的营业执照复印件或其办理中的手续 证明 10 其他相关附件材料 七、审核意见 个人承诺 本人承诺以上信息均真实有效。 申请人签字： 年 月 日 申报单位意见 同意申报 负责人：（申报单位盖章） 年 月 日 县级科技主管 部门意见 负责人：（申报单位盖章） 年 月 日 市科技局意见 负责人：（申报单位盖章） 年 月 日 诚信承诺书（申报个人） 本人参与此次科技项目（课题）的申报，现郑重作出如下诚信承诺： .保证不发生故意反复申报、重复申报的行为。 .确保申报材料内容及附件资料全部真实，涉及的科研数据、研究成果及所引用的资料 文献、图标、注释合法。 .本人符合申报条件并无科研诚信失信行为。 .遵守相关纪律，不以游说、请托、贿赂等不正当手段要求相关业务部门或人员对申报 的项目（课题）予以关照。 .主动接受监督，并按要求对科技管理部门发现的问题进行整改。 、 本人自愿遵守以上规定，如有违反，愿承担相应后果及法律责任，并列入科研诚信失信 记录。 承诺人： （申报单位） 本单位参与此次科技项目（课题）的申报，现郑重作出如下诚信承诺： .对申报材料进行严格审核把关，确保无反复申报、重复申报的行为。 .保证申报材料内容及附件资料全部真实，涉及的科研数据、研究成果及所引用的资料 文献、图标、注释合法。 .强化对项目（课题）组成员的科研诚信审核，保证参与申报的全体项目（课题）组成 员无科研诚信失信行为。 .遵守相关纪律，不以游说、请托、贿赂等不正当手段要求相关业务部门或人员对申报 的项目（课题）予以关照。 .主动接受监督，并按要求对科技管理部门发现的问题进行整改。 本单位自愿遵守以上规定，如有违反，愿承担相应后果及法律责任，并列入科研诚信失 信记录。 承诺单位一、孵化器基本概况 1、赣州市科技企业孵化器认定申请表 申报单位名称 孵化器名称 孵化器性质 注册时间 注册资本 实际运营时间 孵化器类型（综合类，专 业类） 法人代表 性别 联系电话 手机号码 联系人 性别 联系电话 传真 手机号码 电子邮箱 通讯地址 邮政编码 管理人员总数（人） 其中：大专以上学历人数 （人） 总建筑面积（平方米） 直接用于入孵企业 建筑面积（平方米） 孵化器自创建以来总服务 与投资收益（万元） 上年度年服务与投资收益 （万元） 累计设立种子（孵化）资 金的经费额度（万元） 其中：上年度新增额度 （万元） 孵化器自创建以来获得政 府部门资金总数（万元） 其中：上年度获得资金 （万元） 孵化器创建以来在孵企业 累计获得政府及其有关部 门支持项目数（项） 资助总经费（万元） 在孵企业数（家） 其中：上年度新入驻 企业数（家） 累计毕业企业数（家） 其中：上年度毕业企业数 （家） 在孵和毕业企业为社会提供的就业机会数（个） 在孵和毕业企业中高新技 术企业数（家） 其中：上年度新增