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第 病历管理制度(15篇) 病历管理制度1 一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。 　　二、门诊和住院病人应有完整的病历。门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。　　三、病历的日常管理制度　　1、由病案管理员负责管理住院病历资料。　　2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。　　3、住院病历不外借。　　4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。　　5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。　　6、严守病历资料必威体育官网网址制度。　　7、住院病历原则上要永久保存。　　四、病历借阅制度　　1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。　　2、病历只限本院医生在本院内查阅。　　3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。　　4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。病历管理制度2 一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行 　　二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。　　三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处　　四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。病历管理制度3 1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历 　　2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：　　1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单　　2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结　　3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中　　4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）　　5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中　　6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。　　7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上　　8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目　　9.血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导　　10.透析记录单需要记录内容包括：　　1、 患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源　　2、 透析日期、时间，透析次数　　3、 应用的透析机及透析器的型号　　4、 透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等）及透析通路　　5、 抗凝方式　　6、 干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量　　7、 透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度　　8、 透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果　　9、 透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗　　10、监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果　　11、由护士记录透析过程中透析通路的相关情况　　所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。