城市市政公用管网有限空间作业票.docx

城市市政公用管网有限空间作业票 编号： 填表人：宁海燕 设施名称 检查井 所属单位 青岛坪苑建设集团有限公司 作业班组 一组 作业内容 检查井砌筑 作业人员 陈正廷 监护人 江守荣 现场负责人 于宗祥 有限空间地点 南起区界,北至桃源河二路 东侧 管径 DN 1350 水深 无 开工时间 月 日 时 分 暗渠 无 潮汐影响 无 工厂污水排入情况 无 主要危险因素分析 有毒气体，缺氧，高温 序号 主要安全措施 落实情况 责任人 核查人 1 作业人员安全教育及意外事故抢救预案告知情况 符合要求 2 作业器具及呼吸器、梯子、安全绳等抢救器具准备情况 符合要求 3 交通疏导、安全围挡等作业现场周边环境布置 符合要求 4 提前开启井盖自然通风井数和时间 符合要求 5 井下氧气和有害气体检测结果及是否达标 符合要求 6 人工或机械通风排气情况 符合要求 7 有限空间作业人员悬托式安全带、安全绳、空气呼吸器等个人防护用品佩戴情况 符合要求 8 允许有限空间作业的审核情况 符合要求 9 有限空间作业时作业人员与监护人员随时沟通情况 符合要求 10 有限空间作业人员升井及井盖、周边环境恢复 符合要求 11 其他措施： 工作结束确认人和结束时间 现场负责人签名： 月 日 时 分 附注：1、本作业票一式两份，现场作业人员执一份，作业单位留存一份。 2、表中第8项由作业单位技术负责人或安全负责人审批。 城市市政公用管网有限空间作业票 编号： 填表人：宁海燕 设施名称 检查井 所属单位 青岛坪苑建设集团有限公司 作业班组 一组 作业内容 检查井砌筑 作业人员 陈正廷 监护人 江守荣 现场负责人 于宗祥 有限空间地点 南起区界,北至桃源河二路 东侧 管径 DN 800 水深 无 开工时间 月 日 时 分 暗渠 无 潮汐影响 无 工厂污水排入情况 无 主要危险因素分析 有毒气体，缺氧，高温 序号 主要安全措施 落实情况 责任人 核查人 1 作业人员安全教育及意外事故抢救预案告知情况 符合要求 2 作业器具及呼吸器、梯子、安全绳等抢救器具准备情况 符合要求 3 交通疏导、安全围挡等作业现场周边环境布置 符合要求 4 提前开启井盖自然通风井数和时间 符合要求 5 井下氧气和有害气体检测结果及是否达标 符合要求 6 人工或机械通风排气情况 符合要求 7 有限空间作业人员悬托式安全带、安全绳、空气呼吸器等个人防护用品佩戴情况 符合要求 8 允许有限空间作业的审核情况 符合要求 9 有限空间作业时作业人员与监护人员随时沟通情况 符合要求 10 有限空间作业人员升井及井盖、周边环境恢复 符合要求 11 其他措施： 工作结束确认人和结束时间 现场负责人签名： 月 日 时 分 附注：1、本作业票一式两份，现场作业人员执一份，作业单位留存一份。 2、表中第8项由作业单位技术负责人或安全负责人审批。 城市市政公用管网有限空间作业票 编号： 填表人：宁海燕 设施名称 检查井 所属单位 青岛坪苑建设集团有限公司 作业班组 一组 作业内容 检查井砌筑 作业人员 陈正廷 监护人 江守荣 现场负责人 于宗祥 有限空间地点 南起区界,北至桃源河二路 东侧 管径 DN 1000 水深 无 开工时间 月 日 时 分 暗渠 无 潮汐影响 无 工厂污水排入情况 无 主要危险因素分析 有毒气体，缺氧，高温 序号 主要安全措施 落实情况 责任人 核查人 1 作业人员安全教育及意外事故抢救预案告知情况 符合要求 2 作业器具及呼吸器、梯子、安全绳等抢救器具准备情况 符合要求 3 交通疏导、安全围挡等作业现场周边环境布置 符合要求 4 提前开启井盖自然通风井数和时间 符合要求 5 井下氧气和有害气体检测结果及是否达标 符合要求 6 人工或机械通风排气情况 符合要求 7 有限空间作业人员悬托式安全带、安全绳、空气呼吸器等个人防护用品佩戴情况 符合要求 8 允许有限空间作业的审核情况 符合要求 9 有限空间作业时作业人员与监护人员随时沟通情况 符合要求 10 有限空间作业人员升井及井盖、周边环境恢复 符合要求 11 其他措施： 工作结束确认人和结束时间 现场负责人签名： 月 日 时