学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项问卷调查表.docxVIP

学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项问卷调查表 省（市/自治区）： 地市（州）： 区（县）： 片区： 好片中片差片 监测点： 城区郊县 单位名称（盖章）： 填表日期： A、基本信息 1、年级??? ? 2、编码4位? 3、性别?男?女 4、是否住校?是?否 5、你的民族 汉族?蒙古族?藏族?壮族?回族?满族?维吾尔族?其他 B、校内用眼环境 6、班级座位定时调换吗？ 一学期一次?一个月一次?两周一次?每周一次?从不（或仅个别人轮换） 7、课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗？ 一学年一次?一学期一次?两至三个月一次??从不或课桌椅不可调 8、在学校，你每天做几次眼保健操？ 1次?2次?3次及以上?在校不做 9、在课间休息时，你一般在哪里活动？ 教学楼内?户外（如操场等） C、校外用眼情况 10、在过去一周里，你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间？ 不到1小时?1-2（不含2）小时?2-3（不含3）小时?3小时及以上 11、在过去一周里，你参加英语、数学、语文等文化类补习班共多长时间？ 不到1小时?1-2（不含2）小时?2-3（不含3）小时?3小时及以上?不知道?无补习班 12、你从几岁开始参加课外学习班？ 3岁以前?3岁?4岁?5岁?6岁及以后?从来没参加过（跳至14） 13、你上小学前参加过哪类课外学习班？（可多选） 乐器类（钢琴、古筝等）?文化课类（英语、数学、语文等）?体美类（武术、跆拳道、游泳、戏曲、舞蹈、画画、书法等）?棋类（围棋、象棋、国际象棋等）?小学前从来没有上过 14、为让你有更多时间做作业或上补习班,家长会减少你运动的时间吗？ 经常?有时?没有 15、家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间？ 是，每天不超过分钟?否 D、读写姿势 16、你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？ 从不?偶尔?经常?总是 17、你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？ 从不?偶尔?经常?总是 18、你在读写时，手指距离笔尖一寸左右（3.3厘米）左右？ 从不?偶尔?经常?总是 19、老师是否提醒你注意读写姿势？ 从不?偶尔?经常?总是 20、父母是否提醒你注意读写姿势？ 从不?偶尔?经常?总是 E、电子屏幕使用情况 21、在过去一周里，你平均每天看多长时间电视（包括电视游戏如X-BOX）？ 我没有看过?不到1小时?1-2（不含2）小时?2-3（不含3）小时?3-4（不含4）小时 22、在过去一周里，通常你每天用电脑的时间？ 我没有用过?不到1小时?1-2（不含2）小时?2-3（不含3）小时?3-4（不含4）小时?4小时及以上 23、在过去一周里，你平均每天使用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板电脑等）时间？ 我没有用过?用过，平均每天小时分钟 24、在过去一周，你平均每天看电视、使用电脑、手机、游戏机以及看（玩）其他电子屏幕的时间？ 我没有用过?用过，平均每天小时分钟 F、近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等电子屏幕）习惯 25、你在阳光直射下看书或电子屏幕吗？ 从不?偶尔?经常?总是 26、你在天黑后看电子屏幕时关灯吗？ 从不?偶尔?经常?总是 27、你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗？ 从不?偶尔?经常?总是 28、你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗？ 从不?偶尔?经常?总是 29、你天黑后在家读书写字用什么灯光？ 同时使用台灯和屋顶灯?仅使用台灯?仅使用屋顶灯?其他 30、你在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离超过66厘米（约3个普通矿泉水瓶长）吗？ 从不?偶尔?经常?总是?从不用电脑 31、你在看电视/玩电视游戏时，眼睛距离电视显示屏的距离超过3米吗？ 从不?偶尔?经常?总是?从不用电脑 32、在近距离用眼时，多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）？ 15分钟及以内?超过15分钟，但不到0.5小时?0.5-1（不含1）小时?1-2（不含2）小时?2-3（不含3）小时?3小时及以上 G、户外活动及睡眠情况 33、过去一周里，你每天白天户外活动时间是多少（可累计）？ 不到1小时?1-2（不含2）小时?2-3（不含3）小时?3小时及以上?不知道 34、你平均每天的睡眠时间为？?小时分钟 35、在过去一周，你每天在室内静坐的时间是多少？?小时分钟 H、近视检查及矫治情况 36、你的父母是否近视？ 只有父亲近视?只有母亲近视?父母都近视?父母都不近视 37、你过去一年内做过几次视力检查？ 0次?1次?2次?3次?4次及以上 38、不戴眼镜的情况下，你是否一只或两只眼睛的视力低于5.0？ 是?否（跳转到44） 39、曾有医生告诉你，你的眼睛有以下问题？（可多选） 近视?远视?斜视?弱视?没看过医生?其他，请填写 40、你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正？ （可多