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杜绝和减少口服给药不良事件的发生 肾病风湿内科 目录 1 2 3 4 制定整改措施 效果评价 安全不良事件定义 回顾2015年给药不良事件 何谓护理不良事件 护理不良事件 指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担。 护理不良事件分级 回顾2015年给药不良事件 Ⅳ级不良事件 报告护士长 回顾2015年给药不良事件 Ⅲ级不良事件 事件二 报告护士长 回顾2015年给药不良事件 IV级不良事件 事件三 报告护士长 回顾2015年给药不良事件 Ⅲ级不良事件 报告护士长 事件四 回顾2015年给药不良事件 IV级不良事件 报告护士长 事件五 回顾2015年给药不良事件 IV级不良事件 报告护士长 事件六 回顾2015年给药不良事件 IV级不良事件 报告护士长 事件七 回顾2015年给药不良事件 为何出现口服给药错误 P（计划） 科室组织相关制度培训，实施规范的组织管理。 加强环节管理。 加强实习生管理。 落实身份识别制度，做好腕带核查。 营造主动报告氛围。 D（实施） 护士长组织查对制度、给药流程、用药错误应急预案的培训及质量讨论分析。 与医务部、药学部负责人沟通。 教育护士养成治疗对病人双向核对的习惯。 D（实施） 4、发生不良事件后，主动上报（轻责），不主动上报（重则）。 护士长不定期剖析他科（院）给药不良事件案例。 每月组织质量讨论，剖析自身问题。 C（检查） 抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。 督察实习带教落实情况。 抽查身份识别制度落实情况。 抽查护士对相关药理知识掌握情况。 A(处理) 护士对相应知识掌握较好。 身份识别落实到位。 实习生管理规范，未发现单独操作现象。 暂未出现口服药不良事件的发生。 S（标准化） 流程标准化。 检查标准化。 带教正规化。 危险最低化。