心源性卒中治疗中国专家共识2023.pptx

心源性卒中治疗中国专家共识2023;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;中国心源性卒中防治指南概要(2019);心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子导致的脑栓塞。 心源性栓塞造成的卒中占缺血性卒中的 14%~30%，且病情更严重，死亡率、致残率及复发率均较高;心源性卒中机制;心源性卒中病因及危险因素;心源性卒中的诊断 ;房颤相关的卒中占全部心源性卒中的 79%以上 非瓣膜病房颤缺血性卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的 2~7 倍 瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍 房颤所致卒中占所有卒中的 20% 房颤相关卒中与非房颤相关卒中相比，症状重、致残率高、致死率高，易复发；死亡率 2 倍于非房颤相关卒中;所有新发缺血性卒中／TIA患者，应常规进行针对AF的病史询问、体检和12导联ECG检查（I，A），并尽可能开展至少24h的连续心电监护（I，B） 不明原因缺血性卒中／TIA患者／疑似CE而未发现CE证据者，推荐24h Holter心电监测（I，A） 对高度怀疑心源性卒中患者，应根据条件，选择多种心电检测手段，包括24h Holter、延长Holter心电检测或重复多次12导联心电图检查，以发现可能存在的AF;装置;I类推荐： 1、根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗 2、 CHA2DS2-VASc 评分≥2 分，可选择：NOACs或华法林 3、在使用华法林治疗时难以控制 INR 达到目标治疗范围或不能常规监测 INR或华法林严重副作用时，可选用 NOACs 4、机械瓣置换术后 / 风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝 Ⅱa 类推荐： ① CHA2DS2-VASc 评分为 1 分者，可考虑采用口服抗凝药 ②有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用 NOACs;Ⅱb 类推荐 有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术 Ⅲ类推荐： ①服用华法林后，INR 控制较好，且无明显副作用，继续使用华法林而没有必要更换为 NOACs ②对严重肾功能损害（CrCl15 ml/min）者，不应使用 NOACs;急性心肌梗死患者缺血性卒中的平均发生率，住院期间约为1.11%，发病 30 d 内约为1.22%，发病1年内约为 2.14% 合并左心室附壁血栓者缺血性卒中的发生率则高达11% 前壁心肌梗死患者的心室血栓发生率为 6%~15%，前壁心肌梗死合并左心室射血分数 40% 者的心室血栓发生率可达27%;急性心肌梗死相关卒中的治疗;心肌病（肥厚性心肌病、心肌致密化不全等）合并心力衰竭的患者，其卒中的年发生率为 1%~2% Ⅲ类推荐： 由于抗凝及抗血小板治疗对窦性心律的心力衰竭患者的临床获益并不确切，对于不合并房颤、无既往栓塞史及心腔内血栓证据的射血分数减低的慢性心力衰竭患者均不推荐常规抗凝或抗血小板治疗;风湿性二尖瓣狭窄栓塞事件的年发生率为 1.5%~4.7%，左心房扩大是血栓形成及栓塞事件的危险因素 Ⅰ类推荐： 对于不合并房颤的风湿性二尖瓣狭窄患者，如果存在既往栓塞史或心房（包括心耳）血栓形成者，均推荐应用华法林Ⅱa 类推荐： 对于超声可见左心房自发显影或左心房明显扩大者，亦应考虑抗凝治疗Ⅲ类推荐： NOACs 不推荐使用 ;未接受规范抗凝治疗，机械瓣瓣膜血栓形成及栓塞事件的年发生率可达 8.6%，应用华法林规范抗凝治疗可将该风险降至 1.8% 规范抗凝的情况下，二尖瓣机械瓣的栓塞风险明显高于主动脉瓣 Ⅰ类推荐： ①所有机械瓣植入术后的患者均应终生服用华法林抗凝治疗并规律监测 ②二尖瓣机械瓣植入术后患者，推荐 INR 目标值为 2.0~3.0 ③主动脉瓣机械瓣植入术后患者，推荐 INR目标值为 2.0~2.5Ⅱa 类推荐： 可联合低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）以进一步降低栓塞风险 Ⅲ类推荐：NOACs 不推荐使用 ;高达 20%-40% 的IE患者会发生栓塞事件，中枢神经系统栓塞常见 栓塞的高危因素包括：赘生物大小、二尖瓣受累以及金黄色葡萄球菌感染 治疗建议： a、感染性心内膜炎赘生物直径 10 mm 且活动度较大者，特别是累及二尖瓣前叶者，应考虑尽早手术 b、已发生卒中，经影像学检查证实无颅内出血且患者无严重神经系统症状（如昏迷）者，应考虑手术 c、抗凝治疗不能降低感染性心内膜炎患者的栓塞风险，同时还会导致颅内出血风险增加 ;房间隔缺损、卵圆孔未闭仍与缺血性卒中显著相关 性尚不完全确立 治疗建议： a、目前尚无证据支持卵圆孔未闭或房间隔缺损患者采取包括