困难脱机与对策课件.ppt

困难脱机及对策青岛市市立医院ICU曲 彦 提要o 脱机参数有用吗？o 脱机指标的筛选(Daily screen )o SBT的实施o 困难脱机原因及对策 呼吸机的撤离在医院里，撤机占了42%的上机时间！Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes ofmechanical ventilation and weaning: anational survey of Spanish hospitals;the Spanish Lung Failure CollaborativeGroup. Chest 1994; 106:1188-1193. Weaning现代危重病医学的定义: 一旦确定病人有自主呼吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通气。o 快速撤机：原无肺部疾患者，一般24内脱机。o 困难撤机： 脱机参数的有用吗?o 过去的30余年66项脱机指标应用于临床,多项RCT研究。o 由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间增加2/3。Esteban(1994) Chest 106:1188-1193Esteban(2002) JAMA 287:345-355o 我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率67% 。Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040 Predictive values for individual weaning parametersPredictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity%MV(10-12liters)RRVt(325ml)f/Vt1.21.61.5509776403136100 breaths/min/L 2.8NIF8442-25 to -30cmH2ODaily screen1.52.760884767AHCPR pooled results for weaning parameters CROP指数：综合反映了气体交换，呼吸负荷和呼吸肌力o CROP=Cody×Pi.max×(PaO2／PAO2)／f，其中PAO2表示肺泡氧分压，Cdyn表示动态顺应性，相当于VT／(吸气峰压-PEEP)。o Yang和Tobin：CROP（顺应性、呼吸频率、氧合、PImax）＞13时，其敏感性为0.81%，特异性为0.57%，阳性预测值为0.71，阴性预测值为0.70，ROC面积为0.78。o CROP的测定可提供更好的预测结果，但因需要的参数多，计算的复杂性难以在临床上使用。o 当辅助通气时此值并不比f／Vt(呼吸频率／潮气容量)更好。 脱机指标(SBT资格指标)的筛查(Dailyscreen ) ACCP-SCCM-AARC Evidence-BasedWeaning GuidelineRecommendation 1: Patients receiving MV for respiratoryfailure should undergo a formal assessment ofdiscontinuation potential if the following criteria aresatisfied:1.Evidence of some reversal of the underlying cause ofrespiratory failure2. Adequate oxygenation: PO2/FiO2150-200 mmHgPEEP5-8cmH2O, FiO20.4-0.5, pH7.253. Hemodynamic stability as defined by the absence ofclinically important hypotension and requiring novasopressors or only low-dose vasopressors( dopamineor dobutamine 5ug/kg/min)4. Patient is able to initiate an inspiratory effort 参照指标(部分研究者采用)1．撤机指标：呼吸频率≤35次/min,自主呼吸潮气量5ml/kg，吸气负压 －20 ~－25cmH O，f/V T2105次/(L·min)；2．血色素≥8~10mg/dl；3．核心体温≤38℃~38.5℃；4．血清电解质无明显异常；5．意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。活动性心肌缺血颅内高压 How to conduct a SBT? “正规” SBT筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更长的SBT，SBT可任选以下一种：①低压力水平PS