护理风险评估量表课件.ppt

常用护理风险评估量表 经入院评估（初筛）后，对存在自理能力缺陷、跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险（中度以上依赖、中度以上危险、中度以上疼痛）的患者，运用相关护理风险评估量表，对其某一高危风险进行进一步评估，将评估结果简要记录在护理记录单上；并根据患者实际，对其高危风险进行动态评估。 l 压疮危险因素评估量表（Braden量表）l 日常生活能力评定量表（Barthel指数量表）l 跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表）l 非计划拔管的评估l 泌尿系感染风险评估l Autar深静脉血栓形成风险评估表 1、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛2、评估工具：数字评分法：用0—10的数字代表不同程度脸谱法：转化为数字，0,1,2,3,4,5分语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧痛5级。3、疼痛的部位、性质、时间：打勾选取 ? 新入院病人、转科患者当班内评估。? 患者主诉疼痛时当班必须评估一次。? 住院期间发生过疼痛的病人每天15:00评估一次并记录到三测单上。? 药物镇痛：口服药物1h和静脉/肌内注射镇痛药物后30min评价镇痛效果。 ? 部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。? 轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠生活受干扰。? 无效：疼痛没有减轻。 ? 疼痛初评后如评分≥3分的患者，需建立疼痛评分表，每班进行动态评估一次 直至＜3分以下为止。 ? 疼痛是不需要忍耐的。? 疼痛是病人的主观感受，病人说痛就痛，说有多痛就有多痛。? 达到无痛，急腹症也应该边止痛边治疗‘? 阿片不等于鸦片，用在镇痛时的成瘾性几乎为零，无天花板效应。? 疼痛是病人的第五生命体征。? 卫计委即将出台行业标准。 压疮危险因素评估量表（Braden量表） （一）感觉：对压迫有关的不适感觉能力（反应能力）。1、完全丧失：对疼痛刺激没有反应或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2、严重丧失：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达肌体的不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3、轻度丧失：对其讲话有反应，但不是所有的时间都能用语言表达不适感；或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。4、不受损坏：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感的感觉缺失。 （二）潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度。1、持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可以发现患者皮肤是湿的。2、十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。3、偶然潮湿：每天大概需要额外换一次床单。4、很少发生潮湿：皮肤通常是干燥的，只需按常规换床单即可。 （三）活动度：体力（躯体）活动的程度。1、卧床不起：限制在床上。2、局限于椅上（轮椅）：行动能力严重受限或没有行走能力。3、偶然步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过。4、经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候（治疗时间不算）至少每2h行走一次。 （四）可动性（移动能力）：改变和控制体位的能力。1、完全不能：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2、严重限制：偶尔能轻微地移动躯体和四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3、轻度限制：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4、不限制：独立完成经常性的大幅度体位改变。 （五）营养：通常的摄食情况。1、恶劣：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天能摄入3份蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食；或者禁食2、不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3、适当：可摄入供给量的一半以上；每天能摄入4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉；或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4、良好：每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食；不需其他补充食物。 （六）摩擦力和剪切力：1、有危险：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落；需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2、有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3、无危险：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。 1、Braden Scale表最高分23分，最低6分，≦12分为高度危险，≦14分为中度危险，即要运用评估量表。? 入院、转入及手术