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2019版：蛛网膜下腔出血诊治指南（全文） 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）是一种致命的疾病，是指非外伤性脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%-10%。 开始学习指南前，我们先了解一下SAH病因学： 颅内动脉瘤85%； 动静脉畸形（AVM） 10%-15%； 中脑周边非动脉瘤性出血； 高血压动脉硬化性出血； 烟雾病（MMD）； 颅内血管夹层； 脑膜动静脉瘘（DAVF）； 颅内静脉窦血栓形成； 颅内静脉瘤； 其他的血管病变。 明确病因，接下来我们来解读《蛛网膜下腔出血诊治指南2019》相关内容。 01、2019年SAH指南新增内容 ① SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）； ② 动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH发病相关（Ⅰ级推荐, B级证据）； ③ 如果一级亲属中有2例以上SAH者，建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）； ④ 动脉瘤增大可能会增高破裂风险，应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访（Ⅰ级推荐，B级证据）； ⑤ 在讨论动脉瘤风险时，除年龄、动脉瘤部位和大小外，还要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素（Ⅱ级推荐， B级证据）。 02、SAH病情评估和临床分级推荐指南 利用合适的量表及时、全面、准确地对SAH患者进行病情评估，不仅有利于治疗策略的制定，还有助于预测并发症和判断预后。 目前常用的几个评估量表包括： Hunt-Hess量表（Hunt-Hess Scale）； 改良Fisher量表（Modified Fisher Scale）； 世界神经外科医师联盟量表（World Federation of Neurosurgeons WFNS）； 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）入院患者预后量表（Prognosis on Admission of Aneurysmal subarachnoid Haemorrhage ，PAASH）； 格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale, GOS）。 Hunt-Hess量表（Hunt-Hess Scale） 这个量表是基于患者临床表现评估SAH患者严重程度的分级标准，用于判断患者预后（得分越高，预后越差） 。 分散 临床表现 1 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 2 中等至重度头痛、颈项强直或颅神经麻痹 3 嗜睡或意识混乱，轻度局灶神经功能损害 4 昏迷，中等至重度偏瘫 5 深昏迷，去脑强直，濒死状态 注：对于严重的全身性疾病（例如高血压肾病、糖尿病、严重动脉硬化，慢性阻塞性肺病）或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加1分。 改良Fisher量表 脑血管痉挛与SAH患者病情、预后关系密切。改良 Fisher量表通过患者CT表现，预测SAH患者发生脑血管痉挛风险，并可根据该风险评估患者预后。 分散 CT表现 血管痉挛风险（%） 0 未见出血或仅脑室内出血或实质内出血 3 1 仅见基底池出血 14 2 仅见周边脑池或侧裂池出血 38 3 广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质出血 57 4 基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血 57 Modified Fisher Scale Grade 1仅见稀薄、弥散的蛛网膜下腔出血，不伴脑室内出血。 Modified Fisher Scale Grade 2 较少的蛛网膜下腔出血，并伴脑室内出血。 WFNS量表和PAASH量表 这2个量表都是基于格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale GCS）制定， 用于评估SAH患者预后不良风险的量表。 量表 分级 标准 预后不良患者所占比例 预后不良的OR值 WFNS Ⅰ GCS 15分 14.8% - Ⅱ GCS 13-14分（无局灶性神经系统缺损症状及体征） 29.4% 2.3 Ⅲ GCS 13-14分（无局灶性神经系统缺损症状及体征） 52.6% 6.1 Ⅳ GCS 7-12分 58.3% 7.7 Ⅴ GCS 3-6分 92.7% 69 PAASH Ⅰ GCS 15分 14.8 - Ⅱ GCS 11-14分 41.3 3.9 Ⅲ GCS 8-10分 74.4 16 Ⅳ GCS 4-7分 84.7 30 Ⅴ GCS 3分 93.9 84 GOS GOS将患者发病后的状态分为5个等级，能够快速客观地评估患者当前情况，并可用于随访，了解患者疗效和恢复情况。  评分 标准 1 死亡 2 植物生存（仅有最小反应，如随着睡眠/清醒周期、眼睛能睁开） 3 重度残疾(清醒、残疾，日常生活需要照料) 4 轻度残疾(残疾但可独立生活；能在保护下工作) 5 恢复良好(恢复正常生活，尽管有轻度缺