护理不良事件分析课件.ppt

护理不良事件分析PPT1护理不良事件的定义及分类23护理不良事件的分级护理不良事件的影响4护理不良事件发生的相关原因护理不良事件发生的人员特点56护理不良事件报告制度及流程及意义72016护理不良事件分析与对策 一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性不良事件。不良事件分类：包括患者在住院期间发生的用药错误、跌倒坠床、压疮、误吸或窒息、、管路滑脱、烫伤、患者自杀、走失 输液输血反应 争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 全球人关注患者安全－－美国l 护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理者工作的重心。美国一家研究机构指出，美国每年死于可以预防的医疗差错人数在4.4－－9.8万，占十大死因的第八位超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。每年国家发费在170－290亿美元。l 不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1‰或0.1‰，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危害：威胁病人生命安全、 增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。 全球人关注患者安全———美国美国调查报告显示：医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：医生占38%，护士占38%，药师占11%。医院其他人员发生差错、事故中与护士有关的占2%。 二、护理不良事件的分级0 级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理； 二、护理不良事件的分级Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。 三、发生护理不良事件的影响增加病人经济负担延长病人住院时间增加病人痛苦影响护理队伍形象增加医院经济负担影响医院形象 海恩法则l 一、海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究了大量的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的事故征兆;和事故苗头进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状 海恩法则（金字塔理论） 海恩法则的精髓：l 法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。它核心要义提醒人们：事故背后有征兆，征兆背后有苗 头 海恩法则的精髓：l “海恩法则”告诉我们：事故案件的发生看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则安全事故就会减少甚至可以避免。l 　然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。 “海恩法则”给我们的启示l 要有“小中见大”的敏锐眼光。任何细小问题，都可能是导致安全事故发生的“导火索”，甚至是“定时炸弹”。比如一个烟头可能会引发一场火灾，一块劣质的钢筋可能会使一座大楼坍塌，一件质量不合格的刹车片可能会导致一起车祸，等等。所以，抓安全工作不能忽视小问题，要坚持从细小问题入手，以“小中见大”的敏锐眼光和“见微知著”的警觉意识，善于从各种征兆中发现苗头、从苗头中排除隐患。特别要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣誉光环之下、隐匿在“歌舞升平”的表象之下、躲藏在司空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题，从中透过现象看本质、以小见大抓预防。 吉凶祸福皆有预兆　冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/10的冰都在水下一角只有总体积的1/10 全球关注病人安全l 我国文献显示l 护理不良事件发生率 2.9～16.6％n 用药错误 14.9～28.2%n 跌倒坠床 20%n 皮肤压伤 2.5～11.6％n 非计划性拔管n 1.胸腔引流管拔脱率 3.8%n 2.气管插管拔脱率 3～22.5% 全球关注病人安全l 每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件l 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件l 每年几千万患者残疾甚至死亡l 每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以