抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践课件.ppt

抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践神经内科：汤宇飞 探讨目的、方法、结果v 目的:探讨抗凝剂皮下注射护理规范及其效果评价。v 方法：运用循证方法得出证据形成建议，制订抗凝剂皮下注射标准、用药规范、定位卡和宣教卡，规范护理，并对护理人员进行培训，设计患者资料表、患者问卷和护士问卷对患者和护士进行调查，并用抗凝剂皮下注射不良反应率、患者对抗凝剂皮下注射知识的知晓率和护士对抗凝剂皮下注射规范护理的掌握率进行效果评价。v 结果：措施实施后抗凝剂皮下注射不良反应率明显下降，患者知晓率明显提高。护士掌握率明显高于培训前，差异有统计学意义或结论应用循证实践规范抗凝剂皮下注射护理，可改善护理质量，保证药物疗效。促进医疗安全 。 抗凝剂皮下注射的适应症v静脉血栓栓塞症（VTE）系骨科、冠脉支架植入、心脏外科等术后常见并发症。抗凝剂皮下注射是目前预防ＶＴＥ发生的主要手段之一。 方法:1.问题确立v目前临床上使用抗凝剂皮下注射的专科较多，不同专科的护士对抗凝剂皮下注射有着不同的理解。v万方数据和操作方法，在注射部位、穿刺角度、注射前是否需要排气和抽回血、推注药液速度、拔针后是否需要按压、注射点及按压时长等很多操作细节上存在争议。v在药物保存、用药时间点、用药后的观察点、不能同时使用的药物和患者的宣教内容等方面也缺乏关注和规范。 PICO工具描述问题v Ｐ：表示问题针对的对象：接受抗凝剂皮下注射治疗的患者v Ｉ：表示干预措施：建立并实施新的抗凝剂皮下注射操作标准、用药规范 以及宣教卡。v Ｃ：表示相比干预措施的对照组：护士根据药物说明书、各护理单元的学习与个人理解而成的抗凝剂皮下注射护理。v ０：表示预期结果：抗凝剂皮下注射法的操作合格率：患者皮下出血、硬结的发生率：护士对抗凝剂皮下注射护理规范的掌握率：患者、家属对抗凝剂皮下注射护理的知晓率。 方法：2.证据综合v 根据ＰＩＣ０所列的循证问题，选择数据库：中国知网、维普、万方进行检索。检索主题词为： 抗凝，注射，护理，方法，禁忌，监测，保存。v 初步检索得到相关文献２１７３ 篇．阅读文章和摘要后，最终纳入文献６５篇，其中中文文献５２篇．英文文献１３篇。包括实验研究／ｍｅｔａ分 析１３篇，类实验研究１３篇，非实验研究／质性研究６ 篇，系统评价／临床实践指南８篇，组织经验／专家意见／个案研究／文献综述２５篇。 方法:3.转译评鉴，文献质量评价和证据级别评定v 1、采用Ｊｏｈｎｓ Ｈｏｐｋｉｎｓ医院循证实践项目管理工具中的科研证据评价表和ＥＢＰ非科研证据评价表对文献进行质量评价和证据级别评定。v 2、将循证小组成员分成２个中文文献组，每组负责２６篇文献；２个英文文献组，每组负责 ６～７篇文献。每组２～３人，每人对每一篇文献进行独立评价。各自完成文献质量评价和证据级别评定后 在小组内再进行交叉核对，如有分歧或疑问则交至循证小组讨论协商判定。 方法：3.形成建议v 根据证据级别做出总结，并基于证据的推荐强度．与护理人员的临床专业经验以及患者的需求和愿望相结合，形成最终建议。v （１）注射部位选择腹部，有规律地轮换（ＩB证据）多篇文献提出有规律地更换腹部注射部位，能明显减少出血。建议注射部位为脐周左右10CM，上下5CM，避开脐周ｌ～２CM，每针间隔2CM皮下注射。 腹部v 注射面积大v 皮下脂肪多v 毛细血管相对少v 皮下温度恒定v 药物吸收快v 不受运动的影响 方法：3.形成建议v （２）注射前不排气（ＶＢ级证据）临床上使用的抗凝剂多为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.1ML的空气，注射时将针头朝下。空气弹至药液上方，注射完毕该空气正好填充于针乳头处，使得针筒 内无药液残留，保证了剂量的准确，又避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激，可减少局部淤血。 方法：3.形成建议v （３）穿刺角度：用左手拇指、示指以5 cm～6 cm提捏皮肤垂直进针（Ｉ Ｂ级证据）左手拇、示指捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶，垂直进针皮下注射抗凝剂，可减少不良反应的发生。 注射方法v 平卧屈膝位、坐位v 消毒局部皮肤v 嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶v 垂直角度拔出针帽v 注射前按摩局部皮肤2min,至皮肤发红 方法：3.形成建议v （４）注射前不抽回血（ＩＢ级证据).2011年出版的中国糖尿病患者胰岛素使用教育规范，胰岛素腹部皮下注射技术中没有“抽回血”的步骤”.临床操作时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针（握笔式），很难抽回血。v（５）注射速度采用１０ｓ持续注射后等待１０ｓ再拔针（ⅡＢ级证据）注射过程中使用推注时间为１０ｓ，然后停留10ｓ的方法可明 显减少注射部位皮下出血发生率和出血面积。 速度10S持续注射后再等待10S（Ⅱ B级证据）过快——刺激局部毛细血管引起出血过缓——针尖长时间留在皮下、药物的刺激,加重局部疼痛、痉挛[5] Akpi