幻肢痛的综合治疗课件.ppt

幻肢痛(phantom limb pain)的综合治疗 l幻肢痛的发病机制l 疼痛特点及与截肢痛的鉴别l 幻肢痛的综合治疗 概念l 幻肢感:截肢术后仍有已截除肢体存在的幻觉，可长时期存在,一般不需要任何治疗.l幻肢痛:指截肢术后仍有已截除肢体存在的幻觉,并发生疼痛.l 截肢痛:指截肢后出现的残端疼痛,常在伤口愈合后一段时间才出现. 幻肢痛发病机理l 中枢神经重组创伤等伤害性刺激引起中枢性的细胞分子水平的变化l 中枢神经学说长时期来自末梢的感觉已在大脑皮质形成体象，当其中一部分突然消失后，中枢的体象 还没有消失，仍感到肢体存在l 末梢神经刺激学说断肢末端有神经瘤，神经瘤的刺激传到中枢 幻肢痛的危害l 是截肢术后常见的并发症,发生率约50%-90%l 慢性长期幻肢痛严重影响患者的功能和心理康复,影响日常生活、生活质量降低. l 疼痛日久和严重的患者,常伴有焦虑、抑郁、食欲下降和失眠.l 研究表明：18%失去工作能力,33.5%工作能力受到影响，82%存在轻重不等的失眠现象，43%社会能力降低，45%日常活动受到影响. l 幻肢痛的发病机制l疼痛特点及与截肢痛的鉴别l 幻肢痛的综合治疗 幻肢痛疼痛特点l 截肢后即刻出现,主要在截除的肢体远端l 疼痛程度和性质繁多：搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等.l 大多阵发性出现或加重,常于安静时或夜间发作,情绪变化、气候变化、疲劳或其他疾病可以诱发或加重疼痛. l 持续时间可数秒，也可数小时.l 可详细描述出疼痛部位.l 截肢残端轻轻触摸即可引起整个幻肢的放射性疼痛. 与截肢痛鉴别诊断l 部分患者幻肢痛与截肢痛并存.l 范围较弥散，可累及整个残端并向身体其他部位放射.l 疼痛性质多呈刺痛、灼痛或跳痛.l 截肢残端触摸多有剧痛和明显压痛点 l 幻肢痛的发病机制l 疼痛特点及与截肢痛的鉴别l幻肢痛的综合治疗 幻肢痛治 疗l 阻滞及手术残端局部痛点阻滞术体神经阻滞术截肢残端探查术脊髓止痛手术l 药物治疗l 心理治疗 幻肢痛治 疗l 残端局部痛点阻滞 术残端有明显的压痛点和感觉过敏的部位，用局麻剂阻滞. 幻肢痛治疗l 体神经阻滞术适于剧烈而严重者。一般上肢采用臂丛阻滞，下肢采用坐骨神经阻滞或腰丛阻滞，若在相应的椎间孔阻滞脊神经根，疗效更好. 幻肢痛治 疗l 截肢残端探查术目的:明确有无残端神经瘤.若能发现，应予切除，切断神经时应使用锐利的刀片切割，神经断端用95%乙醇/5%酚溶液涂抹. 幻肢痛治 疗l 脊髓止痛手 术根据不同部位和特点，行脊神经后根切断术、脊髓前外侧束切断术和脊髓前联合切断术. 药物治疗与心理治疗l 药物选择与心理治疗非常重要l 选择正确的药物l 积极的心理护理贯穿始终 l 目前,口服镇痛药物也逐渐应用到术后可以口服的患者。l 为减低有创给药带来的血管内导管移位\血管并发症\患者制动引起的不适和术后即刻止痛药衔接不当产生的空隙,口服给药是发展方向之一。徐建国教授：麻醉药品止痛治疗：强调规范化管理《中国医学论坛报》08-1-10 羟考酮与阿片受体作用特点受 体 类 型药 物μκδ吗啡+++++羟考酮芬太尼美沙酮派替定+++++++++++++++-+++--与吗啡 芬太尼相比，对κ受体作用更强，对神经性疼痛更有效Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors 药物治 疗l 药物选择--奥施康定(盐酸羟考酮控释片)羟考酮对神经性疼痛的有效性起效快,持续12H镇痛,符合术后疼痛的治疗需要. l 术后给药l 评估患者疼痛程度个体化给予初始剂量 10-20mg Q12Hl 观察和再评估患者疼痛缓解情况,如需调整,增减25-50% l 连续服用7-10天同时服用 神经妥乐平 2T tid*14l 奥施康定改为同剂量睡前服用一次l 一般20天左右停药 治疗效果l 患者疼痛缓解明显 7分 1分l 睡眠明显改善l 有利于患者术后恢复l 患者生活质量明显提高l 停药后，只有幻觉感，没有幻肢痛 l 心理治 疗多伴有心理障碍，主要表现为抑郁、失眠、多疑多虑、食欲不振等。联合用药心理护理 l 联合用药如患者出现抑郁失眠症状给予阿米替林 20mg QN抑郁及失眠症状明显改善 科室特色l 心理护理　　 术前谈话（交待病情，心理疏导）长亭假肢厂参观与残疾工作人员的交流用事实帮其树立信心 科室特色l心理护理　　 术后解除幻肢痛鼓励及早下地活动进行康复训练尽早佩戴假肢力争恢复正常生活，走向社会 l 病例1张xx 女 48岁左腓骨小头去分化软骨肉瘤经切检明确病理行两轮化疗（MTX+MTX+DDP+ADM)化疗后肿瘤无变化，且累及上胫腓关节，无法保肢，行左股骨远端截肢术。术后：神经妥乐平 2片 TID*14奥施康定