结直肠癌外科治疗.ppt

医护患携手，共抗肿瘤 * * * * * 大肠癌术前检查项目 6、X光检查 检查目的：结肠肿瘤定位 检查部位：腹部 临床意义：明确结肠肿瘤位置 大肠癌术前检查项目 7、胸、腹CT检查 检查目的：判断肝脏、肺是否转移、大小、个数，与血管位置关系 检查部位：胸+全腹 临床意义：排除大肠癌肝、肺转移 大肠癌术前检查项目 8、直肠MRI检查 检查目的：判断直肠肿瘤大小、侵犯深 度，区域淋巴结情况 检查部位：直肠 临床意义：直肠癌术前常规检查项目 T3以上/N1以上的中低位直肠癌需行新辅助放化疗 大肠癌手术方案选择的4原则 大肠癌治疗理念的变迁 手术治疗（19世纪——20世纪90年代） 辅助治疗 （2000年以后） 姑息化疗 （2002年以后） 多学科综合治疗 （2005年以后） 大肠癌外科治疗很重要 外科仍然是最重要的肿瘤手段 外科切除的技术和规范是疗效的基础 外科的技术仍然在发展 外科进一步改善生存非常困难 进一步提高生存主要靠综合治疗 大肠癌多学科治疗（MDT） 放疗科 大肠外科 化疗科 病理科 内镜中心 放射诊断 多学科 综合治疗 超声科 核医学科 临床诊断 新辅助化疗 手术 辅助化疗 一线化疗 二线化疗… 定期随访 结肠癌 1、右半结肠切除术 适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿 切除范围：右半横结肠、升结肠、盲肠、15-20CM的回肠末端、横结肠、胃网膜右静脉组的淋巴结 结肠癌 2、横结肠切除术 适用于横结肠癌 切除范围： 肝区脾区的横结肠 胃结肠韧带的淋巴结组 升结肠和降结肠端端吻合 结肠癌 3、左半结肠切除术 适用于结肠脾区和降结肠癌 切除范围： 横结肠左半 降结肠 部分或全部乙状结肠 结肠间或结肠与直肠端端吻合 结肠癌 4、乙状结肠根治切除术 适用于乙状结肠上的癌肿 切除范围： 根据乙状结肠长短 切除整个乙状结肠和降结肠 或者部分降结肠、部分直肠 行结肠直肠吻合术 结肠癌 5、结肠并发急性肠梗阻手术 右半结肠癌： 切除右半结肠 回肠结肠吻合 如患者情况不允许，先做盲肠造口 再II期切除 左半结肠癌 梗阻部位附近做横结肠造口 肿瘤不能切除者 姑息性造口 直肠癌 TEM（Transanal endoscopic microsurgery） Buess 1984年首次报道 适用于： 1.距肛8cm内； 4. T1; 2.占肠腔1/3圈； 5. 高中分化； 3.3cm； 6. 无淋巴结转移和远处转移。 直肠癌 腹会阴联合直肠癌根治术（APR/Miles） 适用于距肛缘＜5CM的直肠癌患者 切除范围： 乙状结肠下部及其系膜 直肠全部 肠系膜下动脉及旁淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内组织 优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结 缺点：永久性腹壁人工肛门 直肠癌 经腹直肠癌切除术（LAR/Dixon） 适用于距肛门5CM以上的上段直肠癌患者 特点： 横向转移少 可保留肛门括约肌 3、经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭术 （Hartmann术） 适用于： 年老体弱 不能耐受 不宜行前2手术者 全直肠系膜切除术（TME） —— 1982年Heald RJ 首先提出全直肠系膜切除术的概念。目的：彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。 全结肠系膜切除术（CME） ——2009年德国学者Hohenberger提出CME的概念，提高结肠癌手术的质量和疗效，5 年局部复发率由6.5%下降到3.6%，5 年总生存率由82.1% 上升到89.1%。成为结肠癌根治标准术式。 腹腔镜结直肠手术 腹腔镜结直肠癌手术的优势 良好的照明、清晰的视野 放大的图像、视角可转换 可实现全面的腹腔探查 手术创伤小、术后恢复快、缩短术后住院时间 更彻底的手术，带来更好的治疗效果 围手术期处理（ERAS） 术后观察指标 心率 体温 腹胀 腹泻 腹部体征 引流液性状 术后常见并发症 吻合口出血 吻合口瘘 腹腔出血 腹腔感染 切口感染 术后小肠梗阻 肠造口并发症 尿潴留及性功能障碍 吻合口瘘的原因 吻合口瘘的处理 吻合口瘘 结直肠癌分期 结直肠癌的辅助治疗 adjuvant therapy 20%-25% 15% 20%-30% 30%-40% Cure Stage I Stage II Stage III Stage IV 结直肠癌的辅助治疗 Ⅱ期结肠癌高危因素 分化程度差（grade 3 or 4） 肿瘤合并梗阻或穿孔 T4 静脉或淋巴管、神经受侵 切缘阳性或可疑 淋巴结检测12个 具有高危因素的II期患者/MSI稳定型患者可能从辅助治疗中获益 “治好”的指标