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急性心衰诊断及治疗指南 急性心衰诊断及治疗指南 Contents Add Your Text in here Add Your Text in here Add Your Text in here Add Your Text in here Add Your Text in here 本指南中的循证证据分级标准 推荐类别: Ⅰ类:已证实的和(或)一致认为有益和有效; Ⅱ类:疗效的证据尚不一致或有争议 Ⅱa:相关证据倾向为有效; Ⅱb:证据尚不充分; Ⅲ类:已证实或一致认为无用和无效; 证据水平分级: A级:证据来自多项RCT（随机临床对照试验）或多项荟萃分析; B级:证据来自单项RCT或非随机研究: C级:证据来自小型研究或专家共识; 中华心血管病杂志2010年3月 第38卷第3期 急性心衰定义 急性左心衰竭:急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合症; 急性右心衰竭:指某些原因引起的右心室收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引起右心排血量急剧减低的临床综合症; 中华心血管病杂志2010年3月 第38卷第3期 流行病学 美国: 过去十年因急性心衰就诊急诊的患者高达1000万 人次; 大部分为慢性心衰急性发作; 小部分为首发心衰(15~20%) 中国42家医院三个时间段回顾性分析 心衰占住院心血管病患者的16.3-17.9%; 主要病因为冠心病、风心病及高血压 中华心血管病杂志2010年3月 第38卷第3期 急性左心衰的常见病因 慢性心衰急性加重 心肌急性坏死和(或)损伤 急性冠脉综合症 急性重症心肌炎 围生期心肌病 药物所致的心肌损伤及坏死; 急性血流动力学障碍:严重瓣膜反流、 高血压危象、重度瓣膜狭窄、主动脉夹层、心包填塞、急性舒张期心衰 急性左心衰的病理生理学机制 急性心肌损伤或坏死: 血流动力学障碍; 神经内分泌激活; 心肾综合症; 临床表现―基础心血管疾病的病史及表现 大多数患者存在各种基础心脏病病史,因此会出现相应的临床表现: 老年人:冠心病、高血压、瓣膜退行性变 年轻人:风心病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎 临床表现 早期表现:原本心功能正常的患者出现活动耐量下降、心率增快、疲乏,之后逐渐出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难,查体发现肺部罗音,可有奔马律; 肺水肿:突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、呼吸急促、两肺遍布干湿罗音; 心源性休克: 持续低血压(SBP90mmHg或高血压患者SBP下降≥60mmHg),持续30min; 组织低灌注状态:皮肤花斑、HR110bpm、少尿或无尿、意识障碍; 血流动力学障碍:PCWP≥18mmHg,CI≤2.2L/min?m2; 低氧血症及代谢性酸中毒; 实验室检查 心电图:心率、节律、缺血; 胸片:肺淤血、肺水肿、心脏大小、其他基础病; 超声心动图:LVEF、瓣膜情况、心室大小及室壁厚度、室壁运动; 动脉血气分析; 血常规、生化、hs-CRP; 心衰标志物:BNP及NT-proBNP; 心肌坏死标志物:cTnI、CK-MB、肌红蛋白 心衰标志物的临床意义 诊断: BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L可除外心衰,阴性预测值 90%; BNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L可除外心衰,阳性预测值 90%; 心衰危险分层:有心衰表现、BNP/NT-proBNP水平增高的患者属于高危患者; 评估心衰的预后:临床过程中如持续升高,说明预后不良 急性左心衰竭严重程度分级 三种分级法均为Ⅰ级最轻,Ⅳ级最重 急性左心衰竭的监测方法 无创性监测(Ⅰ类,B级): 所有急性心衰患者都应持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧保护度; 血流动力学监测: 适应症:血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者(如肺水肿、心源性休克) 方法:(1)床旁漂浮导管(Ⅰ类,B级):右房压力、PAP、PCWP、CO(热稀释法)。 (2)外周动脉插管(Ⅱa,B级):持续动脉血压监测。 (3)肺动脉插管(Ⅱa,B级):不常规应用。 急性左心衰的诊断步骤及鉴别诊断 其他原因引起的呼吸困难: 支气管哮喘发作、哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的COPD伴感染等 非心源性肺水肿(ARDS) 非心源性休克 鉴别 诊断 急性右心衰竭的病因及诊断 急性右心室梗死:心梗时出现V1~2 ST段压低,应考虑右心室/后壁梗死,下壁ST段抬高心梗伴血流动力学障碍应看V4R导联ECG。右心梗伴右心衰的典型症状