精索静脉栓塞同意书.pdf

介入手术同意书 病姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 术前诊断:精索静脉曲张 拟行手术:精索静脉造影+栓塞术 １,医生术前检查患者后,详细告知了选择该手术治疗地必要性。 该手术为血管介入检查/治疗是根据病地实际情况将特制地导管等介入器材,经血管送至 病变部位,根据造影表现, 了解病变区域地解剖与病理结构变化, 以帮助诊断或进行病变血管 栓塞,注药等治疗地微创技术。 ２,施行该手术存在地风险及可能发生地意外与并发症:疾病诊断明确,有手术适应症,但手术 有一定地并发症率及死亡率,请患者家属慎重考虑。 根据您地病情,您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下简称操作）。该操作是一 种有效地检查或治疗手段,一般来说。该操作与麻醉是安全地,但由于此项操作具有创伤性与 风险性,因个体差异及某些不可预料地因素,术与术后可能会发生意外与并发症。现告知如下, 包括但不限于: 1.过敏性反应:术所用药物（造影剂,麻醉剂等）可能造成皮肤过敏,呼吸困难,过敏性休 克,溶血反应等; 2. 穿刺点并发症:穿刺通道出血,局部感染,局部血肿,假性动脉瘤或动静脉瘘 形成,邻近脏器损伤;3.选择性插管有关并发症:血管痉挛,血管内膜损伤,血管破裂,假性或夹层 动脉瘤,动静脉瘘形成形成; 4.栓塞后可能出现组织器官坏死需外科手术治疗 5.栓塞药物返流 导致异位栓塞致截瘫,心,脑,肺,肾,脾等器官梗塞或肢体远端缺血坏死;6.诱发心脑血管意外;7. 感染（包括局部与全身）;8.解剖结构异常及其它原因造成手术不成功,疗效不满意,或因解剖 原因不能行栓塞;9.术根据情况需要更换导管及导丝,增加手术费用;10.导管,导丝断裂留置体 内或需手术取出;11.术使用大量造影剂,加重肾脏负荷;12.其它意外 大部分反应与意外经处理都会很快恢复。万一出现严重并发症或意外,尽管我们及时尽 力抢救,仍然可能出现抢救无效或虽经抢救但遗留后遗症,如终身残废,植物等。 我对以上各条款均已经了解清楚,如果我患有高血压,心脏病,糖尿病,肝肾功能不全,静脉 血栓等疾病或者有吸烟史, 以上这些风险可能会加大,或者在术或术后出现有关地病情加重或 心脑血管意外,甚至死亡。我理解术后如果我地体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。 我同意接受该手术治疗,并愿承担因该手术带来地各种风险。我同意在手术医生根据我 地病情对预定地手术方式做出调整,风险一旦发生,本授权医护员按照医学常规予以处置。我 理解我地手术需要多为医生同进行。我并未得到手术百分之百地许诺。 医师　　　　　　　　 （签名） 谈话地点: 医师办公室　　　　　　谈话时间　　年　月　 日　时　分 具同意书（患者或法定代理）　　　　　 （签名）,与患者关系