手术安全核查表.pdf

医院 手术安全核查表 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 科别: 病室: 床号: 手术前诊断: 拟实施手术: 拟实施麻醉: 手术日期: 手术组医师: 麻醉组医师: 手术组护士: 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名,性别,年龄正确: 患者姓名,性别,年龄正确: 患者姓名,性别,年龄正确: 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 手术方式确认: 是□ 否□ 手术前诊断确认: 是□ 否□ 实际手术方式确认: 手术部位与标识正确:是□ 否□ 手术方式确认: 是□ 否□ 是□ 否□ 手术知情同意: 是□ 否□ 手术部位与标识确认:是□ 否□ 手术用药,输血地核查: 麻醉知情同意: 是□ 否□ 手术,麻醉风险预警: 是□ 否□ 麻醉方式确认: 是□ 否□ 手术医师陈述: 预计手术时间□ 手术用物清点正确: 是□ 否□ 麻醉设备安全检查完成: 预计失血量□ 手术标本确认: 是□ 否□ 是□ 否□ 手术关注点□ 皮肤是否完整: 是□ 否□ 皮肤是否完整: 是□ 否□ 其它□ 留置导管: 心静脉通路□ 术野皮肤准备正确: 是□ 否□ 麻醉医师陈述: 麻醉关注点□ 动脉通路□ 静脉通道建立完成: 是□ 否□ 其它□ 气管插管□ 患者是否有过敏史: 是□ 否□ 手术护士陈述: 物品灭菌合格□ 伤口引流□ 抗菌药物皮试结果: 是□ 否□ 仪器设备□ 胃管□ 血型: 是□ 否□ 术前术特殊用药情况□ 尿管□ 术前备血:有□ 无□ 其它□ 其它□ 假体□/体内植入物□ 是否需要有关影像资料:是□ 否□ 患者去向:复苏室□ 病房□ ICU 病房 影像学资料□ □ 急诊观察室□ 离院□ 其它: 其它: 其它: 麻醉医师签字: 手术医师签字: 巡回护士签字: 手术医师签字: 麻醉医师签字: 手术医师签字: 巡回护士签字: 巡回护士签字: 麻醉医师签字: 执行时间: 执行时间: