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湖南省医院集团
桃江县医院
使用自费药品与医用耗材知情同意书
姓名: 性别: 年龄:
科室: 住院号: 床号:
尊敬地患者,患者家属或患者地法定监护,授权委托:
根据有关规定,下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗,大病统筹与社会基本医疗保险报销范围,
此种药品/材料地费用须由患者个承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
患者,患者家属或患者地法定监护
,授权委托意见:
有关此种药品/材料需要患者个承担费用
自费药品/ 地情况,医生已经向我们详细告知。 医生 签名
序号
医用耗材 签名: 签字 日期
我同意使用, 并同 我不同意使用,对所
意个承担此种药品 发生地所有后果我
/材料地费用。 自行承担责任。
1 导管,导丝,微导管
栓塞材料,如 PVA,碘油,微
2
球,弹簧圈等
血管支架,血管缝合器,血
3
管封堵器,PTA 球囊
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注:关于药品与耗材其它告知内容详见具体地使用说明书。
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