护理运行病历书写规范率查检表 .pdfVIP

护理运行病历书写规范率查检表 检查时间： 检查者： 科室 科室 科室 项目 序号 查检内容 住院号 住院号 住院号 1 入院6小时内评估 2 评估内容无漏项 入院初始评估单 3 评估相关内容与病情相符 4 过敏史与体温单记录一致 5 特殊人群有评估，无漏项 6 出院、手术、分娩、转入、死亡时间录入准确一致 7 生命体征记录频次准确 8 过敏史有记录 9 大便次数每日有记录 10 血压每周至少测量记录一次或按医嘱执行 体温单 总入量记录准确。 (总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出 11 量包括：尿量、痰量、呕吐量、引流量及其他排出物的总量)。 12 引流量记录准确。(引流量包括胸水、腹水、胃液等引出液的总量。) 13 体重/身高记录频次准确（产科除外） 14 疼痛评估分值录入准确 15 血氧饱和度数值每日录入准确、无空项 新入院、转入患者的首次记录及时、内容规范。（入院、转入的原因、病 16 史和主诉，异常症状和体征；入院给与的主要治疗、护理 (包括护理级别、 卧位、饮食；采取的主要护理措施，与疾病有关的重要告知和宣教内容） 给与特殊用药、特殊检查时及时记录。（给与特殊药物要写明给药时间、 原因、剂量、用法、用药后反应，特殊检查要记录检查名称、检查前准备 17 、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者的反 应。） 生命体征突然变化、更换护理级别、病情发生变化时及时记录。（病情变 18 化时及时记录，内容描述应当简明扼要，突出重点，采用的治疗、护理措 施要有效果评价） 病人病情变化时进行实时记录。（包括不适主诉、危急值、疼痛处理、异 19 常化验结果等） 护理记录单 手术患者记录及时，内容规范。（术前准备包括常规和特殊的健康教育内 容及患者心理反应，拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后应记录手 20 术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、一是状态 以及伤口、引流、卧位等情况。） 患者术后记录及时、内容规范。（术后三日内应记录患者伤口、引流、皮 21 肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理记忆康复、心理状态等内容 。） 出院及转出记录及时、内容规范。（出院及转出应当记录出院、转出时间 22 、目前情况、与疾病相关的重要告知内容。） 23 护理记录内容书写规范,使用医学术语，不可使用缩写字母 记录频次正确：①病危患者随时记录；②Ⅰ级护理患者，每班至少记录1 26 次；③Ⅱ级护理患者，至少3天记录一次；④Ⅲ级护理患者，至少5天记录 一次 27 首次护理计划记录当班完成； 护理计划单 28 术后、病情变化时护理