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介入科手术同意书
病姓名: 性别: 年龄:
科室: 床号: 住院号:
术前诊断:食道恶性肿瘤
拟行手术:食道支架置入术
1,医生术前检查患者后,详细告知了选择该手术治疗地必要性。
该手术为介入治疗是根据病地实际情况将特制地导管等介入器材,经食道送至病变部位,
根据造影表现,了解病变区域地解剖与病理结构变化, 以帮助诊断或进行病变治疗地微创技术。
2,施行该手术存在地风险及可能发生地意外与并发症:疾病诊断明确,有手术适应症,但手术
有一定地并发症率及死亡率,请患者家属慎重考虑。
根据您地病情,您需要进行上述介入检查(手术)治疗(以下简称操作)。该操作是一种
有效地检查或治疗手段,一般来说。该操作与麻醉是安全地,但由于此项操作具有创伤性与风
险性,因个体差异及某些不可预料地因素,术与术后可能会发生意外与并发症。现告知如下,包
括但不限于:
1.麻醉意外 2 .造影剂过敏 3 .术损伤邻近器官,组织,血管,神经,如食道
破裂,肿瘤破裂,损伤主动脉等继发大出血,纵隔感染与气肿,血气胸等 4 .因病理
或生理解剖等原因支架释放不成功 5 .支架置入后移位,断裂,再狭窄 6 .支架
置入后有可能发生胃食管返流或其它不适感 7.诱发心脑血管意外,迷走神经兴
奋,胸膜反应等,如心跳,呼吸减慢或骤停,心梗,脑梗,脑溢血 8.其它意外。
大部分反应与意外经处理都会很快恢复。万一出现严重并发症或意外,尽管我们及时尽
力抢救,仍然可能出现抢救无效或虽经抢救但遗留后遗症。
我对以上各条款均已经了解清楚,如果我患有高血压,心脏病,糖尿病,肝肾功能不全,静脉
血栓等疾病或者有吸烟史, 以上这些风险可能会加大,或者在术或术后出现有关地病情加重或
心脑血管意外,甚至死亡。我理解术后如果我地体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
我同意接受该手术治疗,并愿承担因该手术带来地各种风险。我同意在手术医生根据我
地病情对预定地手术方式做出调整,风险一旦发生,本授权医护员按照医学常规予以处置。我
理解我地手术需要多为医生同进行。我并未得到手术百分之百地许诺。
医师 (签名)
谈话地点: 医师办公室 谈话时间 年 月 日 时 分
具同意书(患者或法定代理) (签名),与患者关系
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