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完整病例 姓名：周萤 民族：汉、 性别：女 籍贯：湘 年龄：17 岁 职业：学生 婚姻：未婚 住址：xxxxx 入院日期：2009-9-12 11：00 记录日期：2009-9-12 13：00 病史陈述者：患儿家属 可靠程度：认为可靠 主诉：面部眼睑浮肿，咳嗽3 天，发现肉眼血尿 1 次。 现病史：患者家属诉2009 年9 月9 日发现患儿无明显诱因出现面 部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度的凹陷。阵发性咳嗽，无痰，咽痛， 不伴发热，胸痛，等不适症状。于家中自服感冒药（具体药物不详） 后，咳嗽症状有所好转，但颜面部浮肿未见消退。于9 月12 日清 晨6 点30 分左右发现患儿小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛， 无头昏，心悸，双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适 症状。遂于今日上 11：00 平车来本院门诊部就诊，查体发现： 血压示：收缩压 130，舒张压85.颜面部轻度浮肿，四肢未见明显 异常。小便常规示：尿蛋白（+++），潜血（++），餐后GLU： 6.1mmol|l。疑诊为：“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自 起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕吐，头痛等不适。大便正常，食 纳一般，精神睡眠可。 既往史：患儿既往体质尚可，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染 病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史，预防接种 史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺 结核接触史。 循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。 消化系统：无恶心，呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄 染。 泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，余见现病史。 造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴 结肿大史。 内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。 神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。 精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。 肌肉骨骼系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折， 脱臼史。 个人史：出生宁乡，现为高二学生，未曾到外地久居，否认血吸虫疫 水和毒物接触史，无特殊不良嗜好。 月经史：13岁4-5|28-30|2009年9月3 日，经量适中，颜色 鲜红，无血块及痛经史，白带正常。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母均体健。未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。 体格检查 T37°c P 80 次|分 R20 次|分 BP130|85mmhg 一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，一般面容，颜面部眼睑 轻度浮肿，自动体位，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘 蛛痣。 淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。 头部及器官 头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。 眼：无倒睫，无脱眉，眼睑轻度浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染， 眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。 鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。 口腔：唇色红润无发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄 白，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：双侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无 肿大。 胸部：胸廓无畸形，乳房饱满两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规 整。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧对等。 触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间， 左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。 听诊：两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内 0.5cm。搏动范围直径约1cm。 触诊：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。 叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 I 3 2.5 II 4 3 IV 7 V 8 锁骨中线距前正中线