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山东省五保分散供养协议书
协议书编号：
协议时间：
协议签订单位或个人（以下简称“受助方”）：
身份证号码或组织机构代码：
联系地址：
联系电话：
受助方与提供分散供养帮扶的单位（以下简称“帮扶方”）就受助方的五保户身份，经济状况、生活条件等情况进行协商，达成如下协议：
一、受助方为山东省五保户，享受国家和地方有关五保政策规定，包括但不限于：集中供养、分散供养、护理补贴、医疗保障等福利待遇。
二、帮扶方为提供分散供养帮扶的单位，负责为受助方提供必要的生活物资和护理条件。帮扶方以现金或实物方式提供帮助，具体内容由双方协商确定。
三、受助方应如实提供个人或家庭经济状况、身体状况等信息，配合帮扶方对其进行相关调查和评估。
四、双方应严格遵守协议内容，不得违反国家、省、市、县等有关五保政策的规定，不得以任何形式索要、收受财物及其他不当利益，不得损害对方合法权益。
五、本协议自签字盖章之日起生效，有效期为一年。受助方和帮扶方可在协议期满前协商确定是否继续执行。
六、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
受助方（签字或盖章）：
日期：
帮扶方（签字或盖章）：
日期：
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