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冠脉穿孔的学习课件第1页/共34页 冠脉穿孔冠状动脉穿孔（coronary perforation）是指造影剂或者血液经冠状动脉撕裂口处流至血管外，是PCI中少见而严重的并发症之一，其发生率为0.1-0.9%。冠脉穿孔后死亡的发生率约为（0％－9.5％）；心肌梗死（4％－26％）；急诊外科介入（24％－36％）。冠状动脉穿孔可发生在不同大小的血管，多见于分支及末梢血管。可以是明显的漏血或局部渗血，表现为造影剂直接漏入心包或局部，也可以是末梢血管不易发现的小的渗漏。具体表现形式包括冠脉－心室瘘、心包填塞、冠状动静脉瘘等。 第2页/共34页 冠脉破裂分型Ellis分型:三型I型造影时仅见到局灶性溃疡性龛影或蘑菇状影向管腔外突出，受损限于管壁中层或外膜，未穿破到血管外，没有造影剂外漏的证据Ⅱ型属于限制性外漏，造影时可见到造影剂漏出血管，漏入到心肌或心包，但没有造影剂喷射状外漏Ⅲa型造影剂从≥1mm的孔道向心包侧喷射状外漏Ⅲb型造影剂直接漏入冠状静脉窦、左心室或其它解剖腔室（也称III-CS型）第3页/共34页 冠脉破裂分型第4页/共34页 冠脉破裂分型Ajlui等根据影象学形态特征将冠脉穿孔分为二型：Ⅰ型（限制型穿孔）：造影剂蘑菇状向血管外突出或造影剂限制性外漏（EllisⅠ型和Ⅱ型）；Ⅱ型（自由穿孔）：造影剂持续外漏入心包、心腔或冠状静脉（EllisⅢ型）。第5页/共34页 危险因素1.临床因素老年：女性：男女比1:2心力衰竭：第6页/共34页 危险因素2、血管病变解剖复杂B2型或C型病变系造成冠状动脉穿孔的解剖高危因素，如急慢性闭塞病变、成角、严重迂曲、细小冠脉病变（2.5mm以下）、分叉病变及严重钙化病变等。以下CTO病变进行血运重建时，冠状动脉穿孔的发生率可能更高。（1） 完全闭塞和次全闭塞，后者因闭塞后血管有缓慢的1级血流，导丝较容易通过，同时可指引导丝的方向，其成功率略高于完全闭塞。（2）闭塞时间3月者（3） 闭塞长度15mm（4） 闭塞端的形态为齐头（5） 闭塞端无边支血管开口（6）闭塞端存在桥侧支（7）闭塞血管段有扭曲（8） 闭塞病变近端重度扭曲（9）严重钙化病变（10）近端弥漫病变的闭塞。 第7页/共34页 危险因素-器械1、导丝：是冠状动脉内非消斑器械中最常导致冠状动脉穿孔的器械，尤其是超滑和硬导丝，主要原因是导丝在通过闭塞病变时进入夹层，如未及时识别，继续前行进入心包或心腔，更为严重的是导丝进入夹层后又用球囊扩张。导丝所致的冠状动脉穿孔可以在导丝尝试通过冠状动脉病变时发生，也可因为置于血管远端的导丝所致，导丝断裂后导致血管穿孔也不少见。第8页/共34页 危险因素-器械2、球囊：直径过大，尤其当管径与球囊直径的比例≥1：1.3，压力过高时病变部位撕裂、穿孔发生率增加，切割球囊成型术发生冠脉穿孔的比例高于应用普通球囊的手术。第9页/共34页 危险因素-器械3、临时起搏电极：在PCI过程中置放临时心脏起搏器，有起搏器电极头穿破右心室的报道。第10页/共34页 危险因素-器械4、在应用旋磨、旋切、激光消融等技术的过程中，由于各种能量性质不同，穿孔的比例较高。Ellis等研究发现II和III型穿孔80％由斑块旋磨和旋切器械引起；Dippel等研究发现II和III型穿孔均由斑块旋磨和旋切器械引起，其中II型占46％，III型占54％。尤其对于偏心、迂曲、长病变旋磨和旋切出现穿孔比例更高。第11页/共34页 危险因素-器械5、有部分患者出现延迟性心包填塞（≥术后4h），造影未发现明确出血部位，推测可能有小的穿孔，考虑与应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂有关。 第12页/共34页 危险因素操作：1、冠状动脉内消斑治疗（如旋磨、定向旋切或准分子激光冠脉成型）时冠状动脉穿孔的发生率是单纯球囊扩张成型术时的5～6倍，对偏心病变、长度10mm的病变或迂曲病变进行旋磨治疗，使用较大型号的消斑器械治疗分叉病变或者严重的成角病变使冠状动脉穿孔的几率增加。第13页/共34页 危险因素2、介入治疗医师的手术和临床经验以及具体操作方法是决定PCI成败的关键因素，手术医师除了要掌握和精通影像学、解剖学知识外，还要具备丰富的冠脉介入治疗经验，充分了解各种冠脉病变的特点，熟练掌握各种介入治疗器械的特性，合理选择手术器械和安排介入治疗顺序，严格按照操作规范手术，只有这样才能最大限度减少手术并发症，提高PCI成功率。 第14页/共34页 冠脉穿孔诊断冠脉造影可见到造影剂外溢超声心动图可见到心包积液心电图异常新发生的胸痛血流动力学改变第15页/共34页 术中及术后心脏压塞的诊断1 、术中或术后出现的恶心、烦躁、胸闷、心动过缓或心动过速和低血压状态应首先考虑心脏压塞，静推阿托品除外迷走反射后尽快超声或X线透视是明确诊断的可靠方法。 2、 X线透视下发