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YELLOW护理查房的学习材料 第1页/共16页 什么是开放型颅脑损伤？ 头部受到锐器、火器、偶或钝器的打击，引起头皮、颅骨及颅内结构的联合损伤，并使颅腔与外界直接沟通，称为开放性颅脑伤。包括头皮裂开、开放性颅骨骨折和硬脑膜破损的开放性脑损伤。 1 第2页/共16页 重型开放性颅脑损伤 主要特点 一、创口或伤道内有脑组织碎块或脑脊液流出 二、颅内有异物存留，包括帽片、头发、皮肤、颅骨碎片、枪弹或弹片，其他致伤的凶器等。这类创伤容易并发颅内感染、颅内血肿、急性脑膨出、颅内压增高、急性脑水肿及较晚发的癫痫等，极易导致伤员的死亡，必须早期作紧急清创手术，关闭颅腔，使开放伤转变为闭合伤。按损伤的方式可分为： 1．刀戳伤 为锐利凶器所造成。其损伤的范围、轻重等取决于凶器的性质及力的大小。多数没有异物存留，也可有致伤物断片或整个致伤物存留，如铁钉、矛头、木片等。 2．投掷物伤主要为战时的火器伤，包括高速枪弹伤，较低速的弹片伤等。平时的锅炉爆炸、开山的飞石及机器中甩出的飞件等具有与火器伤类同的性质，亦可归入此类。 3．潜在的开放伤 主要为钝器打击所引起的颅脑伤，涉入颅底气窦的骨折，有脑脊液鼻漏或耳漏，颅内积气等。外表虽没有明显的创口，但颅腔与外界相通。 第3页/共16页 病情介绍 现病史 2 患者于1+小时前外伤致全身多处受伤，伤后有短暂意识障碍约3分钟，醒后头痛头昏伴右耳流血，有恶心无呕吐，不能回忆之前发生的事情，感左肩部、左臀部等多处疼痛，无胸闷气紧，不伴四肢抽搐及二便失禁。随后送往我院急诊科。 无相关既往史 第4页/共16页 生命体征 体温36.0℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压150/69mmHg 神志清醒，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏 急性面容，查体合作，右耳可见血性脑脊液耳漏，自诉头昏头痛、左肩部、左臀部疼痛 第5页/共16页 辅助检查 头颅CT示右侧颅顶额顶部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、右额叶脑挫裂伤伴出血、右颞骨。乳突骨折、颅底骨折、颅内积气。 腰椎、骨盆X片未见骨折。 3 第6页/共16页 急诊科日常学习 护理查房 入院诊断 1.重型内开放性颅脑损伤 ①：右侧额顶部硬膜下血肿 ②：右额叶脑挫裂伤伴出血 ③：外伤性蛛网膜下腔出血 ④：右侧额骨骨折、乳突骨折 ⑤：颅底骨折 ⑥：右侧脑脊液耳漏 ⑦：颅内积气 2.全身多处皮肤软组织损伤 治疗方案 1、卡络磺钠止血、脑素营养神经 2、醒脑静恢复脑功能、泮托拉唑抑酸 3、吸氧、观察神志瞳孔变化 4、下病重、头孢预防感染 5、丙戊酸钠防癫痫 第7页/共16页 急诊科日常学习 护理查房 疼痛 知识缺乏 自理能力 焦虑 排便异常 潜在 并发症 1.疼痛---与外伤有关 2.知识缺乏---与缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识 3.皮肤完整性受损---与卧床休息、外伤有关 4.自理能力受限---与卧床有关 5.焦虑---与预后的忧虑有关 6.排便异常---与长期卧床有关 7.潜在并发症---双耳道感染、骨筋膜综合症 第8页/共16页 急诊科日常学习 护理查房 护理目标 病人疼痛缓解,活动耐力增加。 患者基本掌握疾病相关知识，积极配合治疗。 护理措施 1：清淡易消化饮食。 2：协助翻身、拍背。 3：遵医嘱予抗炎等对症治疗。 4：增加室内湿度，相对湿度60-70%，室温18-20度。 1:避免受凉、呼吸寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染。 2:告知使用心电监护的目的、注意事项和重要性。 3:在住院期间，积极配合治疗。 4:稳定期坚持长期低流量氧疗。 5:勿擅自调高吸氧流量。 第9页/共16页 急诊科日常学习 护理查房 护理目标 患者情绪稳定。 患者皮肤无破溃，不形成压疮。 护理措施 1:主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法。 2:帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情。 1：保持床单位清洁、干燥、平整。 2：选择宽松、舒适的棉质衣服，勤更换。 3：勤翻身，必要时予气垫床使用。 4 ：鼓励患者多进食，选择低糖、高蛋白饮食。 第10页/共16页 相关指导 按医嘱服用健脑、促进神经功能恢复的药物 加强营养，多食健脑，促进神经功能康复的食品，如：动物脑、栗子、核桃等 继续选择性进行康复训练及门诊理疗 定期复查，如有异常变化，应及时复诊 给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食避免引起便秘的食物 如油煎食物、坚果等 精神上给于支持 学会面对现实 清楚恐惧、焦虑、抑郁 鼓励学会生活自理 疾病知识指导 饮食指导 心理指导 第11页/共16页 心电监护仪的维护保养 1、设备定期清洁（清洁剂可用稀释的肥皂水），使用后清洁消毒。  2、 清洁步骤：  （1）关闭电源，并断开电源线。  （2）使用柔软的棉球，吸