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第1页/共39页孙XX肝硬化病例讨论第2页/共39页肝硬化病例分析第3页/共39页病例介绍70岁老年男性，工人，本地人。主诉：间断性乏力、食欲不振、腹胀十余年，呕血一小时 既往史：既往有消化道出血史，脾切除术史十一年，否认高血压病、糖尿病史、心脏病史；否认结核病史患者第4页/共39页现病史该患源于十余年前无明显诱因间断出现乏力、食欲不振、厌油腻、伴腹胀、上腹部不适，偶有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无牙龈出血，在医大一院诊断“自身免疫性肝硬化、脾大、腹水、消化道出血”，行脾切除术，平素间断口服保肝、利尿药物，近1年多次因反应迟钝、淡漠、意识障碍住院治疗，诊断“肝性脑病”，并行胃病检查提示：食管胃底静脉曲张。1小时前无明显诱因呕咖啡渣样胃内容物约500ml，无黑便，伴头晕，无心悸，无意识障碍，无腹痛，无寒战、发热，无咳嗽、无胸痛、呼吸困难，急诊以“上消化道出血肝硬化”收入我科。病程中饮食睡眠欠佳，尿量尿色如常，体重减轻约15KG。第5页/共39页入院体格检查体温36.0°C；P78次/分；BP134/78mmHg。一般状态欠佳，神情，可正确回答问题，反应迟钝，扑翼样震颤（-）。全身皮肤粘膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴未触及肿大。眼睑无水肿，睑结膜略苍白，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，Murphy（-），移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音4次/分，双下肢水肿第6页/共39页辅助检查血常规：RBC:2.57*1012/L HGB:99g/L HCT:26.10%凝血四项：PT:19.9s PT-%:36.8% PT-R:1.55 APTT-T:40.6s FIB:0.78g/L肝功：总胆红素TBIL:71.60μmol/L 直接胆红素DBIL:16.1μmol/L 间接胆红素IBIL:55.50μmol/L 白蛋白ALB:26.2g/L 血浆氨NH3:283.0μmol/L第7页/共39页辅助检查彩超报告第8页/共39页初步诊断初步诊断：肝硬化（肝功能失代偿期）、食管胃底静脉曲张、上消化道出血、贫血、腹水、脾切除术后、低蛋白血症上消化道出血的病因？第9页/共39页鉴别诊断1.胃癌：患者可有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黑便、消瘦，胃镜检查及病理可明确。2.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血：患者可有腹胀、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，胃镜及上消化道造影、肝胆胰脾彩超检查可鉴别。3.肝癌：患者可有肝区疼痛、肝大、腹水、黄疸、低温、消瘦等症，肝脏CT及增强、AFP、肝刺穿活检有助鉴别。第10页/共39页诊断依据1.老年男性，间断性乏力、食欲不振、腹胀十余年，呕血1小时，既往病史明确。2一般状态欠佳，神清，可正确回答问题，反应迟钝，扑翼样震颤（-）。全身皮肤粘膜轻度黄染，睑结膜略苍白，巩膜轻度黄染，腹部饱满，正中线一纵行长约20cm手术瘢痕，腹壁柔软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢水肿。3血常规：RBC:2.57*1012/L HGB:99g/L HCT:26.10%第11页/共39页诊断依据凝血四项：PT:19.9s PT-%:36.8% PT-R:1.55 APTT-T:40.6s FIB:0.78g/L肝功：总胆红素TBIL:71.60μmol/L 直接胆红素DBIL:16.1μmol/L 间接胆红素IBIL:55.50μmol/L 白蛋白ALB:26.2g/L 血浆氨NH3:283.0μmol/L第12页/共39页一般治疗1.生命体征及出血出血征象的监测。2.建立静脉通道，液体复苏。3.禁食水，卧床休息。第13页/共39页药物治疗1.恢复血容量：HB:99g/L，为补充血容量、改善肝功、纠正低蛋白血症，给予同型冰冻血浆400ml静脉输注。2.降门静脉压力：通过药物作用降低门静脉和食管曲张静脉的压力，减轻曲张静脉血管壁张力。10%葡萄糖500ml+生长抑素6mg+KCl1g。10滴/分持续静点。3.抑酸：0.9%NaCl100ml+兰索拉唑40mg。1/8小时静点。第14页/共39页药物治疗4.止血：0.9%NaCl10ml+血凝酶2iu。2/日静推。5.抗肝昏迷：①支链氨基酸250ml。 2/日静点 ②弱酸灌肠 6.保肝：5%葡萄糖100ml+二氯醋酸二异丙胺80mg。1/日静点7.营养支持、补充白蛋白第15页/共39页治疗经过患者经上述治疗后，无呕血，灌肠后排少量柏油样便，生命体征平稳。血常规：HGB：92g/L HCT:26.10%凝血：PT:15.1sec