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出凝血监测的学习材料第1页/共36页第2页/共36页第十二章 出凝血监测正常的止血机制：包括血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统三个部分。凝血和抗凝系统在正常情况下保持动态平衡状态。第3页/共36页表12-1 出血病人的临床监测项目具体内容出血情况出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿出血部位皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关节出血状况出血的时间、频度、严重性，自发或外伤，拔牙后或手术后出血出血诱因出血与食物、接触物、药物等关系过敏史发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等职业史是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业用药史解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品、止血药家族史家族中有无类似出血情况既往史尿毒症、肝病、感染、恶性病史体检生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结，腹部、胸部体征等第4页/共36页（一）出血的原因常见的出血原因：1.局部原因：如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等2.出凝血机制异常： ①不能单纯用局部因素来解释的出血；②自发性出血或轻微创伤引起的出血不止；③同时有多个部位出血；④有家族遗传史或常有出血史；⑤伴有易出血的全身性疾病，如尿毒症、严重肝病等。病情动态监测包括：①出血部位监测；②凝血功能试验指标监测；③生命体征监测；④警惕并发症的发生。 第5页/共36页术后大出血20000ml第6页/共36页第7页/共36页（二）出凝血机制异常的环节1.血管因素 常表现为皮肤瘀点、瘀斑及粘膜出血，通过局部压迫往往可止血。2.血小板计数异常或功能缺陷 ①原发或继发性血小板减少症：皮肤出血最常见，粘膜出血次之，女性患者可有月经增多，术野渗血不止；②原发性血小板增多症：常表现为内脏出血和血栓形成；③血小板功能缺陷：常见于血小板无力症和尿毒症。第8页/共36页表12-2 血小板疾病所致的出血血小板疾病与病因生成减少骨髓巨核细胞减少：药物、感染、中毒、不明原因破坏增多脾脏破坏血小板能力增强：脾功能亢进免疫性破坏：药物、感染、输血、原发性血小板减少性紫癜机械或毒性反应：DIC、血栓性血小板减少性紫癜、血管炎、溶血、尿毒症生成增多原发性血小板增多症，继发性血小板增多：脾切除术、肿瘤、功能缺陷尿毒症、阿司匹林或潘生丁等药物。第9页/共36页（二）出凝血机制异常3.凝血因子缺乏 ①遗传性凝血因子缺乏：以血友病最常见；②获得性凝血因子缺乏：如弥散性血管内凝血（DIC）、严重肝病、白血病、大量库血输入等； ----DIC多部位的广泛出血压迫不能止血，补充凝血因子可止血。4.纤维蛋白溶解亢进 主要见于DIC纤溶期； ----常表现为大片状皮下出血、肌肉等深部组织出血及针眼样出血，手术伤口无血块形成。第10页/共36页二、实验室监测由于机体的止血/凝血机制十分复杂，监测项目很多。（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验1.出血时间（bleeding time，BT） 指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。可粗略估计血管壁和血小板的功能。。2.毛细血管脆性试验（capillary fragility，CFT）又称束臂试验，出血点的数量正常值：男性0～5个，女性0～10个。 当毛细血管有缺陷时可呈阳性，但它不能鉴别是毛细血管还是血小板功能缺陷。第11页/共36页（二）检查血小板的实验1.血小板计数（blood platelet count，BPC） ----指单位容积的血液中血小板的含量；正常值（100～300）×109/L。2.血浆血小板第4因子（platelet factor 4，PF4） PF4为反映血小板激活的指标；正常值：2.89～3.2μg/L。如PF4大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。第12页/共36页凝血机理组织因子途径接触因子途径激肽酶激肽酶原组织损害HKHKⅫⅫaC1－抑制物组织因子Ⅶa抗凝血酶ⅪⅪaCa++ⅩaTFPIⅨⅨaⅦaⅦCa++ ⅦaPLCa++ⅡaⅧⅧa蛋白CAPCⅡaTM蛋白SⅩⅩ aⅡaⅤⅤaPLCa++蛋白C抑制物ⅡⅡa肝素辅因子Ⅱ激活纤维蛋白原纤维蛋白单体抑制第13页/共36页凝血因子接触活化凝血蛋白Ⅻ因子、Ⅺ因子，前激肽释放酶，高分子量激肽原组织因子维生素K依赖性凝血因子因子Ⅱ（凝血酶原）、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血辅因子因子Ⅷ和Ⅴ第14页/共36页抗凝系统细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激活的凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。体液抗凝机制丝氨酸蛋白酶抑制物： 抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）蛋白C/蛋白S抗凝系统表面结合抑制物组织因子途径抑制物（TFPI）第15页/共36页（三）检查血液凝固机制的实验1.全血凝固时间（clotting time，CT） 又称凝血时间，试管法；主要反映内源性凝血系统的