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CKDMBD的治疗的学习材料第1页/共23页 CKD—MBD的治疗第2页/共23页 KDIGO： CKD-MBD 概念Moe S et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.KDIGO：肾病：改善总体结果骨病实验室异常骨骼外钙化肾性骨营养不良的定义、评估和分类：肾病：改善总体结果（KDIGO）立场声明第3页/共23页 生化平衡紊乱正常的钙、磷内稳态由甲状旁腺激素（PTH）、活性维生素D3（1,25D） 以及成纤维细胞生长因子23（FGF-23）所参与PTH：增加钙重吸收、减少磷重吸收并增加活性维生素D的合成1,25D：增加肠道钙磷吸收FGF-23：减少磷重吸收并同时抑制活性维生素D的合成第4页/共23页 生化平衡紊乱第5页/共23页 CKD-MBDMoe SM, et al. Advances in Chronic Kidney Dis. 2007慢性肾病矿物和骨代谢不良实验室异常骨骼异常血管钙化骨折死亡CKD-MBD第6页/共23页 肾性骨病“肾性骨病” 包括在透析患者中发现的所有类型的代谢性骨病 。骨是一个动态组织，在不断进行重塑。骨转换受到多种激素和细胞因子的严密调控，其中甲状旁腺素（PTH）最为重要。透析患者肾性骨病的变化类型囊状纤维性骨炎轻度囊状纤维性骨炎尿毒症合损伤骨软化无动力性骨病患者百分比第7页/共23页 肾性骨病病症谱纤维性骨炎(↑PTH)↑ 破骨细胞和成骨细胞活性小梁纤维化骨转换增加软骨病新形成的类骨质矿化不足(最常由铝沉积引起)转换减少无动力性骨病 (年龄, DM, Al)骨转换异常较低低转换骨病正常骨形成高转化骨病无动力性骨软骨病囊状纤维性骨炎混合病变第8页/共23页 Tominaga Y. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1996;5:336-341.正常弥散早期结节结节单结节 病程进展甲状旁腺质量增加VDR数和敏感性降低对VDRAs和钙的作用产生抗性钙敏感受体减少CKD-MBD: 甲状旁腺变化VDR：维生素D受体VDRA：维生素D受体激活剂第9页/共23页 SHPT: 疾病状态进化血清Ca2+ 水平增加， PO4水平降低甲状旁腺：检测到正常的血清Ca2+ 和PO4PTH 生产关闭肾脏产生骨化三醇释放PTH甲状旁腺: 检测到低血 Ca2+ 或高PO4健康人体: 维持CA2+ – PO4 平衡继发性甲状旁腺机能亢进甲状旁腺增生血清Ca2+ 水平低，血清P水平高肾性骨营养不良:骨痛骨折高骨吸收FGF 23肾脏产生骨化三醇释放PTH甲状旁腺: 检测到低血 Ca2+ 或高PO4ESRD 患者: 发展成继发性甲状旁腺机能亢进 第10页/共23页 PTH 作用PTH的整体作用是增加血浆Ca++，降低血浆PPTH作用于骨（直接），刺激Ca++重吸收作用于肾脏，刺激Ca++重吸收（远端小管）并抑制P的重吸收（刺激其排泄）通过刺激VitD合成作用于小肠（间接）(↑Ca, ↓P)第11页/共23页 为什么治疗PTH升高1 Floege, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011 Jun;26(6):1948-55. Epub.2010 Apr 25.iPTH各种原因死亡的相对风险，比较基线vs时间依赖性Cox回归N=7,970 HD patients treated in dialysis centers throughout EU“较血清iPTH、Ca和P值超出KDOQI目标范围的患者，这些值处于范围内的患者的死亡风险最低” “该数据与KDIGO一致，尽管同经治疗后处于KDOQI目标范围内的患者相比，一些患者的死亡风险可能增加”PTH: 150–300 mg/dl基线iPTH实时iPTHN=7970名在EU透析中心治疗的HD患者第12页/共23页 CKD患者活性维生素D3(1,25-(OH)2D3)不足是导致低钙与高PTH的重要因素Bro S, et al. Am J Kidney Dis. 1997;30:606-612.Holick MF. In: Avioli L, Krane S, eds. Metabolic Bone Disease and Clinically Related Disorders. 3rd ed. San Diego, Calif: Academic Press; 1998:123-164.肾功能不全? 1,25-(OH)2D3? P? Ca全身毒性 神经系统 心血管系统 内分泌系统 皮肤骨病 纤维性骨炎 骨质疏松 骨折 骨痛? PTH? PTH甲状旁腺第13页/共23页 血透患者SHPT发生率高 2001年-2006年数据显示，血透患者SHPT发病率约为50-60%针对2001-2006年中日友