养老院失能人员评估协议书.docx

养老院失能人员评估协议书 养老院失能人员评估协议书 受评人信息： 姓名：______________ 年龄：______ 性别：______ 身份证号码：__________________ 联系电话：____________________ 手机号码：_____________________ 原居住地址：_______________________________________________________________ 评估人员： 姓名：______________ 职务：______________ 手机号码：_________________ 机构名称：____________________ 机构地址：___________________________________ 评估时间：____________________ 目的： 本协议书是为了对失能人员进行评估，为养老院提供合适的护理服务及制定个性化护理计划。 评估内容： 1. 疾病史：既往病史、慢性病情况、手术史、药物过敏史等。 2. 活动能力：评估受评人的步行能力、移动能力、日常活动能力等。 3. 意识状态：评估受评人的意识状态，了解其对环境及人物的认知能力。 4. 精神状态：评估受评人的情感状态，是否情感稳定，是否存在妄想、幻觉等症状。 5. 营养与饮食：评估受评人的饮食情况，了解其口味、嗜好，发现饮食不当的问题。 6. 特殊需求：评估受评人的特殊需求，如生命维持、吸氧、呼吸机等医疗设备需求。 评估结果： 根据以上评估内容得出如下结果： 1. 受评人的疾病史：________________________________________________________ 2. 受评人活动能力：________________________________________________________ 3. 受评人意识状态：________________________________________________________ 4. 受评人精神状态：________________________________________________________ 5. 受评人饮食习惯：_________________________________________________________ 6. 受评人特殊需求：_________________________________________________________ 根据评估结果，双方达成如下协议： 1. 养老院将提供适当的医疗护理，照顾受评人的生活需求。 2. 养老院将制定个性化护理计划，并在必要时调整计划以适应受评人的变化。 3. 双方将保持联系，及时沟通并解决各种问题。 协议签署： 受评人签字：_____________________ 日期：_________ 养老院代表签字：_____________________ 日期：_________