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工伤个人赔偿协议书
工伤个人赔偿协议书
甲方（受伤者）：
身份证号码：
住址：
乙方（用人单位）：
地址：
鉴于甲方在乙方工作期间因执行工作任务而受到了意外伤害，乙方为此向甲方作出了工伤保险赔偿。现根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》、《工伤保险金支付办法》等有关法律、法规的规定，甲乙双方友好协商，达成如下协议：
一、赔偿范围
1、医药费：乙方承担甲方医疗期内的医疗费用，包括药物费、诊疗费等。
2、伤残赔偿金：甲方经评定为工伤残废或因工致残，乙方按照《工伤保险条例》规定的比例提供伤残赔偿金。
3、一次性伤残补助金：甲方因工致残程度达到一定标准的，乙方按照《工伤保险条例》规定的标准向甲方提供一次性伤残补助金。
4、丧葬补助金：如甲方死亡，由乙方按照《工伤保险条例》规定的标准向甲方的遗属提供丧葬补助金。
二、赔偿标准
1、医药费：按照甲方实际医疗费用支出，不超过工伤保险基金费用限额的范围内给予支付。
2、伤残赔偿金：按照《工伤保险条例》规定的比例给予赔偿。
3、一次性伤残补助金：按照《工伤保险条例》规定的标准给予赔偿。
4、丧葬补助金：按照《工伤保险条例》规定的标准给予赔偿。
三、赔偿方式
1、医药费：由乙方在出具医疗费发票的同时，按总费用的60%直接支付，剩余的40%由甲方本人承担。
2、伤残赔偿金、一次性伤残补助金、丧葬补助金：由乙方在出具工伤认定证明及相应证明材料后，一次性直接支付给甲方。
四、其他约定事项
1、 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为本次工伤保险事故处理完毕后。
2、 本协议未尽事宜或有争议的，双方当事人可以协商解决或向有关劳动行政、企业管理机关或劳动争议仲裁机构申请调解或仲裁。
3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（签字/盖章）： 乙方（签字/盖章）：
日期： 日期：
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