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三踝骨折的课件资料第1页/共42页 三踝骨折术后题纲：一、定义二、疾病发病的原因三、临床表现四、分型及临床处理方式五、康复治疗（SE、OE、主要问题、长短期目标、治疗计划） 第2页/共42页 一、定义：1、三踝指的是：内踝，外踝，后踝。2、后踝又叫后唇，是胫骨和距骨关节面的后缘。3、三踝骨折（Cotton骨折）多为内、外和后踝的骨折，是踝关节损伤中最严重的类型之一。它将严重影响踝关节的功能,功能主要是负重和稳定。 第3页/共42页 二、发生骨折的主要原因主要有三种情况：1、直接暴力　　暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折，则往往使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度软组织破坏。如车轮撞击小腿，于撞击处发生胫腓骨骨干骨折。　　　　第4页/共42页 　2、间接暴力　　间接暴力作用时通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折，如从高处跌下足部着地时，躯干因重力关系急剧向前屈曲，胸腰脊柱交界处椎体受折刀力的作用而发生压缩性骨折(传导作用)。3、积累性劳损　　长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折。第5页/共42页 三、临床表现1、踝部剧烈疼痛2、畸形3、局部可及反常活动及骨摩擦感4、肿胀和皮下淤血5、患者不能行走，严重时足部出现循环障碍第6页/共42页 三踝骨折分型及手术治疗　第7页/共42页 “AO ” or “Lauge-Hansen ” ?三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分，严格地讲，并无专门分型。 L旋后-外旋型Ⅳ度 AO分型B（3） L旋前-外旋型Ⅳ度 AO分型C（1-3）3第8页/共42页 旋后—外旋型Ⅳ度：B（3） 第9页/共42页 旋前—外旋型Ⅳ度：C（2）3 第10页/共42页 Lauge-Hansen分型源于对伤时暴力过程的重演，在判断损伤程度和韧带损伤情况很有帮助, 但繁琐复杂AO分型简便易记，便于临床应用,可在急诊时由非专科医生作出判断, 但在术前判断损伤程度和制定复位顺序方面缺乏指导性。第11页/共42页 分型 治疗 　将两种方法结合使用 简便+全面先由术前腓骨骨折部位区分B或C型（AO），分别对应于SE和PE（Lauge-Hansen）既而通过其Ⅰ--Ⅳ度判定损伤程度，制定手术方案。第12页/共42页 手术方法 俯卧位，采用内外踝后弧形切口，外踝以3.5mm 1／3管型保护钢板，加或不加拉力螺钉固定，后踝两枚4.0mm松质骨或可吸收螺钉或不固定，内踝松质骨螺钉或张力带钢丝固定 第13页/共42页 术后处理 术后酌情放置引流，中立位石 膏固定３－４周，6－8周部分负重 第14页/共42页 需要注意的问题---复位有重、有序不应过分强调和机械遵循某个复位顺序，而必须在充分熟悉解剖、分型以及伤情的前提下，尽一切可能首先恢复腓骨解剖形态和长度第15页/共42页 M 51 100343 旋前外旋Ⅳ度（C2）第16页/共42页 腓骨复位如遇困难则牵开腓骨长短肌显露后踝，必要时探查内侧结构 对于旋后—外旋型Ⅳ度骨折，后踝常为两部分骨折(后内和后外),而两部分骨折线相连，于跟腱下内外同时显露复位固定 第17页/共42页 第18页/共42页 关于下胫腓联合是否固定一直存在争议。Ramsey and Hamilton提出距骨在踝穴向外侧移位1mm，胫距关节接触面积将减少42%，此成为固定下胫腓联合最常被引用的理论基础但Michelsen等证实在正常人体轴向负荷时，距骨的侧方移位即可达2mm 第19页/共42页 固定下胫腓的缺点 ①限制下胫腓原有微动,易加重术后踝 关节背伸障碍②负重前需二次手术取钉 第20页/共42页 固定指征应为：①腓骨骨折高位或粉碎无法解剖复位固定②内侧结构无法修复③内外踝固定后拉钩试验显著不稳④旋前型分离程度较旋后型重F 40 272481 旋后外旋Ⅳ度第21页/共42页 M 57 261402旋前外旋Ⅳ度(Maisonneuve) F 63 245761 旋前外旋Ⅳ度第22页/共42页 操作要点：①踝关节极度背伸位拧入②前内斜25-30°忌角度偏小，伤及胫后血管神经束第23页/共42页 韧带的恢复 无须常规探查三角韧带和下胫腓前韧带，深层三角韧带即使损伤，临床也难辨清及修补，盲目探查只会加重韧带损伤 不赞成术后立即行踝关节功能活动，应坚持石膏固定3－4周，来完成韧带修复 第24页/共42页 患者，罗某，60岁，踩空致左踝部肿痛，活 动不利３小时入院，手术治疗后2周转入康复科，否认高血压，糖