全麻术中肺拴塞.pptxVIP

全麻术中肺拴塞; 急性肺栓塞是指来自外源性或内源性栓子突然堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍，致使所累及肺组织血流中断或极度减少引起的病理生理和临床上的综合症。 ; 肺栓塞的临床表现轻重不一，轻者临床症状不很显著，但严重者可迅速死亡，临床上取决于栓塞的范围、部位和程度。; 本病不仅限于内科，而且涉及心内科，胸部外科、腹部外科，矫形外科，骨科，妇产科等各科的疾患， 是麻醉医师术中和术后所面临的一大危象 ; 一、肺栓塞的病因;肺栓塞多发生于中年以上病人，常见于胸腹部大手术，或术后短时间内。 促发急性肺栓塞的因素： 1 腹部大手术 2 恶性肿瘤 3 心脏瓣膜病 4 血液病 5 肥胖 ;一） 血栓栓塞;1.血栓来源: 下肢大静脉和盆腔静脉。 右心房: 充血性心力衰竭，房颤，或外来物体。 肝，肾静脉（罕见）。 三尖瓣内膜炎或上肢静脉炎血栓所致。 临床上有意义的PTE，95%以上是由下肢深静脉血栓症（DVT）引起，但临床上DVT的检出率低。DVT的预防十分重要。 ;2. DVT的危险因素为: 肥胖，高龄，静脉瘤，脱水。 卧床，妊娠，外科手术。 充血性心功能不全，中风。 恶性肿瘤。 ATIII（抗凝血酶 III） 缺乏，C蛋白或S蛋白缺乏等。;二）脂肪栓塞;三）空气栓塞;四）羊水栓塞; 二、肺栓塞的病理生理;1）大块栓子机械性堵塞右室肺动脉开口处， 急性肺动脉和右心高压 右室迅速扩张 左心排血量骤降，循环衰竭。75%的病人 在发生栓塞后1小时内死亡。 2）肺栓塞引起反射性支气管痉挛 气道阻力 增加。 3）栓塞部分的肺泡萎陷 肺泡通气血流比值失衡，增加肺无效腔 低氧血症。; 三、肺栓塞的诊断 ;临床上易于误诊或漏诊，对实施大手术或骨折，或心脏病人手术时，突然出现胸痛、咯血，不明原因的气急、窒息感，并出现严重休克和意识障碍，或在充分供氧和通气下，病人仍呈进展性发绀、低血压，应考虑肺栓塞可能。;临床表现：急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺 部可无阳性体征。 听诊：肺动脉第二音亢进，偶尔在肺动脉瓣区可听到收缩期或持续性杂音。 心电图：SⅠQ 3T 3改变,即Ⅰ导联S波变深， Ⅲ导联Q波出现和T波倒置。心动过速，为最常见或是唯一的体征。其他心电异常：房性或室性早搏，右房劳损，右束支传导阻滞。右或左心电轴转位。 ;X线：无特异性价值。MRI:有待探讨 肺动脉造影：具有重要意义，其特异性，敏感性，和准确性都较高，可出现肺动脉充盈缺损或分支截断现象。 实验室检查：动脉血气:低氧血症 脂肪栓塞可在躯干上部包括结合膜，口腔黏膜出现瘀点。 ; 四、预防;1避免术前长期卧床 2下肢静脉曲张病人应用弹力袜，促进下肢血液循环 3治疗心律失常，纠正心衰 4红细胞比容过高病人，宜行血液稀释 5对血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药 6保持良好体位，避免影响下肢血流 7避免应用下肢静脉进行输液或输血 8一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎，应考虑手术治疗。; 五 处理;急性大面积肺栓塞的治疗原则：复苏、纠正和支持呼吸与循环衰竭。 主要方法：吸氧、镇痛，控制心衰和心律失常，抗休克和抗凝治疗。 若临床上高度怀疑有急性肺栓塞，又无抗凝药禁忌，可应用肝素，或链激酶、尿激酶进行血栓溶解。;胸外心脏按压术有可能引起栓子破碎而分散至远端小血管，从而有改善血流之可能。 手术取栓术 ;静脉内气栓的治疗： 1）充分给予纯氧吸入不仅是纠正低氧血症，且可通过与气泡内的压力差使氮从气泡内逸出而缩小气泡的体积 2）可迅速进行扩容以提高静脉压，防止气体进一步进入静脉系统 3）应用中心静脉导管或肺动脉导管置入右房吸出空气，其效果取决于病人体位、导管位置，但有可能吸出50%的气体;反常性栓塞：系指空气或气体进入静脉系统而却达到体动脉循环，并出现末端动脉阻塞的症状。 发生可能的机制：1）气体通过未闭的卵圆孔进入体循环，当静脉内发生气栓时使肺动脉压力增高，右房压力也随之升高，为气泡通过未闭卵圆孔提供了方便的条件。另一可能，是进行机械通气时采用PEEP模式，使左房压力的下降在未闭卵圆孔两侧出现压力差，使气泡从静脉系统逸入体循环。;2）动物实验表明，大量（﹥20ml）或小量（11ml/min)气体持续进入静脉系统，也会在动脉内出现气泡，尽管不存在有解剖学上的缺陷。 资料表明：多种麻醉药物可使肺循环滤过气栓子的能力削弱，特别是吸入麻醉药有可能清除静脉内气泡逸入体动脉的界限。 可见任何静脉内气栓都有可能演变为动脉气栓。;对动脉内气栓的治疗首要目的在于保护和支持生命器官的功能，进行心肺复苏；提高氧浓