休克患者的护理.pptVIP

休克患者的护理;第一节 概 述; 休克（shock）是指机体在严重失血失液、创伤、感染等强烈致病因素的作用下，有效循环血量锐减、组织血液灌注严重不足，引起的微循环障碍、组织细胞代谢紊乱和各器官功能受损的病理过程。;二、病因和分类; 大量失血失液（如大血管或肝脾破裂出血、大面积烧伤等）;2、感染性休克 由细菌、病毒、真菌、立克次体等病原微生物的严重感染所引起（如败血症、急性化脓性腹膜炎、急性重症胆管炎、急性胰腺炎、泌尿系统感染等） 3、心源性休克 心功能不全导致（大面积急性心梗、急性心肌炎） 4、神经源性休克 剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高 5、过敏性休克 接触、进食或注射某些过敏物质 ;休克共同的发病基础; 血容量减少 ;（二）按休克发生的始动因素分类 ;1、低排高阻型休克 外周血管收缩致外周血管阻力增高，心输出量减少。由于皮肤血管收缩、血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为冷休克。 2、高排低阻型休克 是外周血管扩张致外周血管阻力降低，心输出量正常或增加。由于皮肤血管扩张、血流量增多，使皮肤温度升高，故又称暖休克。;三、病理生理;名称;儿茶酚胺释放、心跳及心排出量;?微循环“少灌少流、灌少于流” ?动静脉短路开放;营养通路关闭; 直捷通路血量增多.;上述代偿反应的结果 * 提高灌注压 * 增加血容量 * 血液重新分布 保证心、脑重要器官的灌注;毛细血管 血流量继续减少;? 微循环“灌而少流、灌大于流” ? 血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加 ? 回心血量降低，心排出量减少，血压下降;（三）微循环衰竭期;;（一）代谢酸中毒;（二）能量代谢障碍;损伤; 2、肾;3、脑;4、心;5、胃肠道;6、肝;第二节 休克患者的护理;一、护理评估;1、精神状态 ——反映脑灌流和全身循环状况 休克前期：精神紧张、烦躁不安、口渴 休克期：表情淡漠、反应迟钝 休克晚期：意识模糊、嗜睡、昏迷 ;2、皮肤温度、色泽 —— 反映体表灌流情况 休克前期：面色苍白，四肢湿冷 休克期：四肢冰冷，皮肤、粘膜发绀或花斑 休克后期：四肢厥冷，全身皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑 ;3、血压 休克前期：正常或略升，脉压↓（30mmHg） 休克期：进行性下降，收缩压90-70mmhg 休克后期：测不出，收缩压70mmhg ;4、脉率——其变化多出现在血压变化之前 休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 0.5 正常 1.0 轻度休克 1.5 严重休克 2.0 重度休克 ;5、尿量 —— 反映肾血液灌流的指标，是观察休克变化简便而有效的指标 早期已有尿少 尿量25ml/h说明肾灌流不足（血容量不足） 尿量17ml/h表明已发生急性肾衰竭 尿量＞30ml/h表明休克在改善 ;6、呼吸 休克前期：呼吸增快 休克期：呼吸急促、变浅 休克后期：呼吸微弱、不规则甚至ARDS （进行性呼吸困难，烦躁、发绀，虽给氧仍不能改善） ;;感染性休克的临床表现;1、实验室检查（1）血、尿、粪常规检查（2）血生化检查;1、实验室检查（3）动脉血气分析PaCO2：36～44mmHgPaO2：80～100mmHg血PH：7.35～7.45; ;（5）DIC的检测： 血小板80×109/L 凝血酶原时间比对照组延长3秒以上 血浆纤维蛋白原1.5g/L或进行性降低 ;2、影像学检查3、B超检查;（1）中心静脉压测定;测CVP时最常用的置管途径:;用物准备;测量方法;测量方法;;患者要保持平卧位以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点，使测压标尺的零点与心脏保持同一水平 如出现咳嗽、烦躁、呕吐、抽搐簿影响测压的因素应在症状缓解后10～15分钟后测量 测量时严格无菌操作，防感染。每日更换测压装置 防进气：测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。;穿刺静脉封管;（2）肺毛细血管楔压(PCWP) 可了解肺静脉、左心房、左心室的功能状态，以及反映肺循环阻力情况，正常值为6～15mmHg PCWP低于正常值时→血容量不足 PCWP↑→肺循环阻力增高 临床意义与CVP相近，但更敏感 ;Swan-Ganz导管;（3）心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO可用Swan-Ganz导管测出 CO = 每搏输出量×脉率 正常值：4-6L/min. CI是单位体表面积上的CO CI = CO/体表面积（m2） 正常值：2.5-3.5L/(min?m2) ;（4）有创动脉血压监测(IBP) ;（