冠心病长期他汀治疗的必要性修改.pptxVIP

第1页/共30页冠心病长期他汀治疗的必要性修改第2页/共30页追本溯源，洞悉冠心病的疾病本质为何所有冠心病患者都要给予他汀治疗？ LDL-C达标，为何还要坚持积极他汀治疗 LDL-C不高，为何也要尽早启动他汀治疗第3页/共30页冠心病的疾病本质是动脉粥样硬化第4页/共30页不稳定斑块破裂：CHD患者发生心脏事件的核心机制急性心脏事件不稳定斑块破裂第5页/共30页动脉粥样硬化的重要特点：动态进展从患者整个冠脉血管床来看，AS的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻在进行AS进展期斑块形成斑块破裂破裂斑块修复稳定型心绞痛 ACS 猝死ACS后PCI/CABG术后 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372第6页/共30页看似病情稳定的冠心病患者≠斑块稳定 第7页/共30页结论：在稳定型心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 稳定型心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块第8页/共30页79% 的患者有 ? 1个破损斑块30N=24 介入治疗只能干预有限的斑块，剩下的不稳定斑块是体内的“不定时炸弹”252015患者(%)10500 1 2 3 4 5除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量 (IVUS)ACS(with or without ST-segment elevation).Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808. (with permission)ACS患者除罪犯斑块外，通常还合并多个不稳定斑块破裂第9页/共30页均为冠状动脉粥样硬化性心脏病门诊病房慢性CHDPC I围 术 期阶段表现为炎症的急性与慢性状态ACS大部分时间在门诊管理Am J Cardiol 2006; 98[suppl]:26P–33P由于不稳定斑块的存在慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换第10页/共30页稳定逆转斑块，预防事件转换是冠心病防治的重点如何才能实现？第11页/共30页ENHANCE研究：强效降低LDL-C，斑块进展无显著改善 LDL-C降低幅度： 依折麦布+辛伐他汀 vs. 辛伐他汀 58% vs. 41%，P0.010.80无显著性差异0.75辛伐他汀 /依折麦布0.70颈动脉IMT平均改变(mm)辛伐他汀0.650.0111 mm vs. 0.0058 mm，P=0.290.60主要终点：2年后内膜中膜厚度(IMT)的平均变化值0.0024121860月John J.P. Kastelein et al. N Engl J Med 2008;358:1431-43第12页/共30页辛伐他汀40mg (n=165) LDL-C降低41.2%阿托伐他汀80mg (n=160) LDL-C降低50.5%P=0.0001-0.036#CIMT变化 (mm)* 与基线相比 P=0.0017# 与基线相比 P=0.0005-0.031*Lancet 2001; 357: 577–581与之相反，ASAP研究：阿托伐他汀积极治疗逆转颈动脉斑块进展第13页/共30页ENHANCE vs. ASAP的启示在新治疗药物出现之前，他汀依然是抗动脉粥样硬化治疗的基石他汀对动脉粥样硬化的作用可能不仅与降LDL-C相关，还有其他机制共同参与Brown BG, et al. N Engl J Med 2008;358(14):1504-1507 .第14页/共30页目前观点：他汀通过多种途径稳定逆转斑块降低血小板聚集，血栓形成(TM, PAI, TF)改善内皮功能(NO)抗炎作用(细胞因子, 生长因子)减少粘附分子表达(CAMs, 选择素)降低LDL-C减少细胞凋亡减少动脉外膜新血管形成减少血管床退化(减少巨噬细胞 and T 细胞聚集, ? 金属蛋白酶) 第15页/共30页研究研究人群干预措施检测手段斑块改变P值ATROCAP1颈动脉狭窄需颈动脉内膜剥脱术阿托伐他汀20mg/dvs 安慰剂组织化学分析斑块表面溃疡、炎症反应均减少ESTABLISH2ACS阿托伐他汀20mg/dvs 安慰剂IVUS-13.1 vs. -8.7%0.0001REVERSAL3CHD阿托伐他汀80mg/dVs 普伐他汀40mg/dIVUS-0.4% vs. ＋2.7%0.02ASAP4家族性高胆固醇血症阿托伐他汀80mg/dVs 辛伐他汀40mg/dCIMT-0.031 mm vs. 0.036 mm0.0001ARBITER5高胆固醇血症阿托伐